Клейковина та нейроімунологія

Візуалізація в медицині

Клейковина та нейроімунологія. Рідкісні асоціації з Myasthenia Gravis та Literature Review

Франсіско Олівейра 1
http://orcid.org/0000-0002-5987-9940

1 Неврологічне відділення, Санта-Каса, Сан-Паулу, Бразилія. Амбулаторія неврологічних проявів системних захворювань

2 Амбулаторія нервово-м’язових захворювань

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Целіакія; Клейковини; Міастенія; Аутоімунні захворювання

Целіакія (CD) - це аутоімунне розлад, що супроводжується різноманітними неврологічними проявами. У межах його клінічного спектру є чутливість до целіакії до глютену (NCGS), яка представляє клінічні симптоми, подібні до симптомів у пацієнтів з CD, але без гістопатологічних ознак ентеропатії при біопсії дванадцятипалої кишки. Обидва розлади мають позакишкові аутоімунні прояви. Однак він рідко асоціюється з міастенією (MG). У цій статті ми представляємо випадок із пацієнтом NCGS, у якого розвинулася периферична нейропатія, пов’язана з дефіцитом вітаміну В12, атаксія, пов’язана з глютеном, епілепсія та пізніше міастенія Гравіс.

S.V.B. - 34-річна жінка, яка народилася в Сан-Паулу, має неповний ступінь бакалавра з психології та є черницею. Дистальну парестезію у всіх чотирьох кінцівках, що супроводжувалась хронічною діареєю, вона почала проявляти, коли їй було 20 років, їй поставили діагноз NCGS. Через рік вона почала виявляти осьову та апендикулярну атаксію на додаток до генералізованих тоніко-клонічних нападів та тактильної гіпестезії праворуч. У відділенні неврології було проведено гіпотезу про атаксію, пов’язану з глютеном, епілепсією та вторинною периферичною нейропатією через дефіцит вітаміну В12 або NCGS. Магнітно-резонансна томографія головного мозку (МРТ) виявила атрофію мозочка, що відповідає клінічній картині. Після введення безглютенової дієти (GFD) вона частково покращила неврологічні та шлунково-кишкові симптоми. Рік тому у неї почали спостерігатися прогресуюча астенія, тетрапарезія, переважно проксимальна, задишка, дизартрія, диплопія, дисфонія та двосторонній пальпебральний птоз. Хороша терапевтична відповідь з піридостигміном. Їй поставили діагноз «Міастенія Гравіс». Вона вже використовувала преднізон та азатіоприн через шлунково-кишкові зміни.

Захворювання, пов’язані з глютеном, являють собою клінічний спектр проявів із загальним фактором - проковтуванням глютену. 1 Найвідомішим і найсерйознішим захворюванням спектру є CD, який також називають глютеночутливою ентеропатією. Діагностика NCGS проводиться на підставі клінічних доказів поліпшення симптомів, що супроводжуються DLG у пацієнтів без ознак ентеропатії при біопсії дванадцятипалої кишки. 2 І DC, і SGNC реагують на DLG, що свідчить про подібні фізіо/патофізіологічні механізми. 3 Неврологічні прояви ДК та СГНК подібні і трапляються у приблизно 10% пацієнтів. 3, 4 Серед найпоширеніших - периферична нейропатія у 30% випадків та мозочкова атаксія у 41% (див. Графік), імовірно пов’язані з аутоімунною участю. 2

У цьому контексті периферична нейропатія є переважно дистальною, сенсорною моторною, повільно прогресуючою та симетричною. Він не має визначеного унікального патофізіологічного механізму, але вважається, що брак вітамінів та поживних речовин не є єдиною причиною, і навіть може бути незначною причиною у більшості випадків, оскільки більшість пацієнтів не мають серйозної ентеропатії з синдромом мальабсорбції. 5 У наведеному випадку існує дефіцит вітаміну В12, незважаючи на відсутність ентеропатії, що могло сприяти появі невропатії. Існує припущення, що причини, пов’язані з перніціозною анемією, повинні збігатися внаслідок рефракції захворювання та розвитку різних імунно-опосередкованих захворювань. Крім того, згідно з літературою, синдром вільної мальабсорбції зустрічається лише у 30% пацієнтів, які не отримували лікування, і він не є важким у пацієнтів, які регулярно і добре контролюють відповідність терапевтичним нормам (як у випадку з нашим пацієнтом). Загалом існує думка, що нейропатія повинна бути опосередкована імунітетом так само, як атаксія, пов’язана з глютеном.

Атаксія зазвичай проявляється підступно, у середньому віці 53 роки, і випадки захворювання реєструються у педіатричних пацієнтів. У всіх постраждалих пацієнтів спостерігається атаксія ходи, і переважно в нижніх кінцівках. Менше 10% мають будь-який шлунково-кишковий симптом, лише 40% матимуть ознаки ентеропатії. Таким чином, атаксія має подібний розвиток з герпетиформічним дерматитом, який є шкірним захворюванням, викликаним глютеном, при цьому шлунково-кишкові симптоми не дуже помітні навіть за наявності ентеропатії.

У візуалізаційних дослідженнях центральної нервової системи 60% пацієнтів мають атрофію мозочка, але можна продемонструвати відхилення у спектроскопії зі зниженим співвідношенням N-ацетил аспартат/креатинін, що в першу чергу впливає на верміс мозочка у всіх них. Посмертні дослідження цих пацієнтів виявляють вогнищеве переродження клітин Пуркінге через кору мозочка, пов’язане з астроцитарним гліозом та дифузною інфільтрацією Т-клітин у білій речовині. Експериментальні дані свідчать про перехресну реакційну здатність між епітопами клітин Пуркінге (та інших частинок зернистого шару) та пептидами глютену. Така перехресна реактивність пояснюється антигліадиновими антитілами, але з посиленням доказів асоційованої участі антитіл проти трансглютамінази.

Трансглютаміназа 6 (TG6), експресована в тканинах мозку, описується як цільовий антиген у цих пацієнтів. Аутоантитіла проти TG6 відкидають після введення безглютенової дієти. Вони, ймовірно, проникають у центральну нервову систему, реагуючи з клітиною та зернистим Пуркіньє після порушення гематоенцефалічного бар'єру, спричиненого периваскулярними відкладеннями IgA. 6 Втрата клітин Пуркіньє після тривалого впливу глютену незворотна, так що лише рання діагностика та лікування можуть призвести до стабілізації або клінічного поліпшення. 6, 7