Комплексна естетична та функціональна реабілітація з добавкою, малоінвазивним реставратором
Крістофер К. К. Хо, BDS (Hon), Grad Dip Clin Dent, M Clin Dent
Анотація: Історично, лікування пацієнтів із великим зносом зубів включало використання звичайної фіксованої протези, що часто спричиняло інвазивну стоматологію та підвищував біомеханічний ризик. З розвитком адгезивного зв’язку зубний ряд можна відновити набагато консервативнішим чином, використовуючи адитивний підхід. У цьому звіті описуються концепції комплексної реабілітації, що включає ерозію зубів, застосовуючи як прямі, так і непрямі реставрації з мінімальним біологічним ризиком для пацієнта.
Лікування великого зносу зубів може створити для клініциста особливо складні завдання. Це пов’язано, насамперед, з труднощами у визначенні джерела часто багатофакторної етіології, а також з визначенням діагнозу зносу зубів та остаточного ведення пацієнта. Пацієнти можуть звернутися за початковою стоматологічною допомогою, намагаючись покращити естетичний вигляд своєї посмішки, не розуміючи повністю джерела, складності або проблем, пов’язаних із зносом зубів. Типові симптоми, які виникають при зносі зубів, включають: погану естетику; відколи/витончення та/або перелом зубів, особливо різцевих країв; гіперчутливість дентину; зменшений оклюзійний вертикальний розмір (OVD); і мінімальна висота зуба. Інші ознаки зносу зубів: класичні ерозійні дефекти на оклюзійних поверхнях та різьбові канавки; широкі ввігнутості в межах емалі гладкої поверхні; втрата емалі та дентину; та реставрації, «підняті» із зубних структур. Крім того, пацієнт може побоюватися щодо фінансової доступності лікування через потенційно складний характер проблем.
Патологічна втрата зубних структур може бути спричинена одним фактором або, що частіше, різною етіологією, включаючи наступне:
Ерозія: поступова втрата речовини зуба хімічними процесами, що не передбачає дії бактерій. Це може бути із зовнішніх джерел, таких як незбалансовані дієтичні звички з великим споживанням кислої їжі та напоїв, а також ненормальне вироблення власної кислоти від нервової булімії, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) та грижі пазухи. Інші допоміжні фактори можуть включати недостатню швидкість потоку слини або ємність буфера та зміни складу слини, викликані різними захворюваннями, ліками та старінням.
Потертості: ненормальне зношування речовини зуба іншими причинами, крім жування, наприклад, чищення зубів.
Атриція: знос в результаті жування або парафункції, обмежений оклюзійними поверхнями зубів.
Абфракція: втрата структури зуба внаслідок біомеханічних сил (згинання, стиснення або натяг) або хімічної деградації; це найбільш видно як V-подібні вирізи в шийному відділі зуба.
Історично склалося так, що лікування пацієнтів із великим зносом зубів здійснювалось із використанням звичайних фіксованих протезів. Цей підхід часто передбачав підготовку коронок на зубах, де зубові структури вже були порушені. Це збільшило б біомеханічний ризик зубних рядів через зменшення зубних структур, що негативно впливає на структурну жорсткість зубів. Edelhoff та Sorenssen 1 виявили, що від 62% до 73% структури зуба можна видалити під час підготовки до отримання цілком керамічної коронки з повним покриттям або коронки з керамогранітового сплаву. Мінімальна висота зубів, наявних і після підготовки, дасть недостатню форму збереження або стійкості для звичайних коронок. Для достатньої форми утримування потрібна осьова висота 4 мм, а для отримання необхідної осьової висоти та адекватної форми утримування може знадобитися провести кісткові процедури подовження коронки або виконати піддесневу підготовку. 2
Крім того, звичайний підхід може призвести до втрати пульпозної життєздатності зубів. Зуби, що потребують фіксованих протезів, потребують від 6% до 11% для ендодонтичного лікування. Цей підхід є більш інвазивним і незворотним. 3,4
З розвитком адгезивного зв’язку клініцисти мають можливість відновити зубний ряд зубів пацієнта набагато консервативнішим чином, використовуючи адитивний підхід. Переваги клейових реставрацій включають наступне: ретенційна форма та форма резистентності не мають значення; зчеплення емалі передбачуване; знижується ендодонтичний ризик; структура зубів, що залишилася, максимізована; а підхід консервативний та малоінвазивний.
У цьому випадку буде описано концепції комплексної реабілітації з використанням як прямих, так і непрямих реставрацій з мінімальним біологічним ризиком для пацієнта.
Огляд клінічних випадків
Було проведено всебічний анамнез та обстеження. У пацієнта в анамнезі була нервова булімія - стан, що складається з періодичних епізодів компульсивних запоїв (тобто споживання великої кількості їжі) з блювотою чи очищенням від самоконтролю або без нього. Через опромінення в порожнині рота шлункової кислоти це призвело до ерозії всіх верхньощелепних зубів і передньої щелепи нижньої щелепи.
Пацієнт повідомляв про випадкову двобічну болючість м’язових тканин. Вона зрозуміла, що зуби були зношені, і її прикус змінювався протягом останніх кількох років. Виявилося, що стирання зумовлене головним чином хімічною ерозією, а не функціональними силами. Функціональні симптоми стискання і болючості м’язів були вторинними щодо нестабільного прикусу, що виник внаслідок ерозії.
На момент клінічного обстеження не було виявлено розпаду, але ряд пломб був дефектним; жодних проблем з пародонтом не зафіксовано. Внутрішньоротово втрачали поверхню зуба, узагальнюючи всі зуби в обох дугах і поширюючись в дентин спереду, де відбулося витончення та відколювання краю різця, що призвело до зменшення клінічної висоти коронки.
Діагностика
Діагностика зносу зубів вимагає необхідності ідентифікувати фактори, що сприяють захворюванню, що може бути важко через багатофакторну етіологію. 5 Визначення цих факторів є важливим для збереження залишків зубних рядів та покращення довгострокового прогнозу будь-якого відновного лікування.
У пацієнтки діагностовано зношеність зубів через ерозію зубів, яка сталася, коли вона була булімічною, із вторинною етіологією бруксизму. Хронічний вплив кислих субстратів призвів до впливу дентину та відколів зубів, а стан погіршився через парафункціональні звички пацієнта.
Після оцінки існуючого простору ОВД та автостради, пацієнти із загальним зносом можуть бути віднесені до трьох категорій, згідно Тернера та Міссірліана7:
Категорія 1: надмірний знос із втратою ОВД
Категорія 2: надмірний знос без втрати ОВД, але при наявності місця для реставрації
Категорія 3: надмірний знос без втрати OVD, але з обмеженим простором для відновлення через посягання на автостраду
Пацієнт отримав генералізований знос зубів категорії 1. Завданнями лікування були:
- поліпшити зубно-лицеву естетику
- відновити ОВД і поліпшити оклюзійну функцію, встановивши стабільне положення максимального інтеркупації при двосторонніх одночасних оклюзійних контактах
- відновити та захистити структурно порушені та відкриті дентинні структури зубів за допомогою мінімальних конструкцій або відсутність підготовки, щоб запобігти подальшій ерозії зубів