Лапароскопічна гістеректомія у пацієнтів з вагою 100 кг і більше, 7-річний досвід SpringerLink

Анотація

Вступ

За останні 20 років поширеність ожиріння в Австралії зросла більш ніж удвічі [1]. Абдоминальна гістеректомія у пацієнтів із ожирінням пов’язана із збільшенням перипераційної захворюваності із повільнішим відновленням та ускладненнями рани [2]. Основним фактором зниження рани живота є ожиріння [3]. Недавній огляд гістеректомії в Сполучених Штатах між 1990 і 1997 рр. Показав, що більшість з них проводили в черевній порожнині [4]. Пацієнти, яким роблять лапаро-вагінальну гістеректомію, одужують швидше, ніж пацієнти, які мають абдомінальну гістеректомію [5]. При лапароскопічній гістеректомії, коли маткові судини закріплені лапароскопічно [6], швидкість переходу на черевну процедуру може становити лише 2% [7].

лапароскопічна

Матеріали і методи

Методи

З 1997 по 2003 рік із 399 пацієнтів, яким потрібна гістеректомія, 27 (6,75%) важили 100 кг і більше. Усі вони були відповідними кандидатами на лапароскопічну гістеректомію. Критеріями включення були інформована згода пацієнта та придатність до загальної анестезії для лапароскопічної хірургії. Оперативна техніка не відрізнялася від такої у пацієнтів, які не страждають ожирінням [8]. Застосовували пневматичні телячі компресори, а антикоагулянти - ні. Цефтріаксон 1 г вводили внутрішньовенно на початку операції та повторювали через 24 години. Оскільки цей огляд відповідає стандартам, встановленим NHMRC для перевірки етичної якості [9], затвердження етики не вимагалося.

Оперативна процедура

Початковий підхід - трансвагінальний, коли пацієнт знаходиться в положенні літотомії; шийно-вагінальне відбиття вагінальної шкіри надрізається, щоб відкрити внутрішньо-вагінальний простір, щоб забезпечити мобілізацію сечового міхура від матки. Потім піхву зашивають, а матковий ліфт Сайрхеса (Річард Вольф), введений в порожнину матки, затискають на шийці матки.

Після встановлення пневмоперитонеуму з введеною через пупок канюлею Вересса виконують чотирипортову лапароскопію. Через пупок вводять 5–12-мм порт, а надлобково - 5-мм порт. Два бічні порти 5–12 мм вводяться посередині між першими двома портами та поперек нижнього епігастрального судини, візуалізовані лапароскопічно.

Виявляється анатомія, і всі спайки поділяються. Зокрема, яєчники повністю мобілізовані, і сечоводи, по ходу вздовж боків тазу, виявлені.

Пристрій Endo GIA [United States Surgical Corporation (USSC), підрозділ Tyco Healthcare Group LP] застосовували на судинних ніжках. Цей одноразовий і завантажуваний інструмент забезпечує два потрійних ряди скоб і одночасно розділяє тканини між двома рядами рядків. Судини яєчників і матки розділяли за допомогою пристрою. Для закріплення маткових судин пристрій вводять через пупковий порт, лапароскоп переміщують у іпсилатеральний порт, як описано раніше [8]. Одна матка вимагала дебюлювання за допомогою S.E.M.M. 15-мм механічний морцелатор Moto-Drive (WISAP) через лівий порт пройшов так, як описано раніше [7]. Опухла матка є відрізаною піхвою, а потім доставляється через піхву. Потім піхву лапароскопічно зашивають під прямим зором, використовуючи Ендо Стич (USSC). Будь-яке кровотеча з місця порту контролювали швами, накладеними Endo Close (одноразовий шовний носій, USSC) [10].

Результати

На додаток до проблеми їх ожиріння, це були складні пацієнти. Дев'ять (33,3%) мали хірургічні зразки вагою не менше 250 г, а два (7,4%) важили 450 г і 780 г (таблиця 1); останній випадок вимагав трансбрюшної морцеляції для видалення маси. Був один випадок раку ендометрія (низький ступінь з мінімальною інвазією міометрія: I стадія). Один пацієнт переніс шість попередніх лапаротомій низу живота. Одному пацієнтові потрібно було лапароскопічне відновлення ентероцеле та суспензія шийки сечового міхура з надлобковою катетеризацією протягом 12 днів як стаціонар.

Жодному пацієнту не потрібна лапаротомія, повторна операція або реадмісія. Пацієнти важили максимум 175 кг (середня вага 116,7 кг). Середній час роботи становив 175 хв (діапазон: 105–360), найдовший у найбільшого пацієнта, який був лише другим у серії. Середній час післяопераційного перебування становив 2,4 доби, у одного пацієнта з ненавмисною цистотомією (4 дні), а у іншого - надлобковий катетер (12 днів). Надмірна кровотеча з бічних місць порту трапилася у п'яти (22%) пацієнтів, для яких Ендо Клоуз (USSC) використовували для успішного отримання гемостазу. Чотири з цих п'яти випадків були серед перших семи пацієнтів у серії (Таблиця 1). Трьом пацієнтам (11%) потрібно було переливання крові, знову ж двоє були у перших семи серіях. Під час вагінального аспекту операції спостерігалася одна ненавмисна перфорація сечового міхура, що було пов’язано з фіброзним ендометріозом. Перфорацію діагностували та ремонтували лапароскопічно. У двох пацієнтів післяопераційно розвинулись вагінальні склепіння, у одного з них Псевдомонада; обох лікували як амбулаторних пацієнтів із пероральною антибіотикотерапією.