Лікування мембранного гломерулонефриту при вагітності Мультидисциплінарний виклик
1 Медичний центр університету Річмонда, відділення акушерства та гінекології, 355 Bard Avenue, Стейтен-Айленд, Нью-Йорк 10301, США
Анотація
Ми представляємо випадок із 28-річною жінкою, яка в минулому мала акушерський анамнез, ускладнений неконтрольованим артеріальним тиском, ранньою прееклампсією та загибеллю плода на 29 тижні. Артеріальний тиск у неї нормалізувався після кожної вагітності, і жодного діагнозу захворювання нирок так і не було встановлено. Під час останньої вагітності вона залишалася нормотензивною і спочатку мала нормальний рівень азоту сечовини та креатиніну в крові. Однак після початку першого триместру у неї розвинулася нефротична протеїнурія, гіпоальбумінемія та периферичні набряки. Після пологів дитини всі клінічні симптоми швидко зникають, а лабораторні показники нормалізуються. Ми розглядаємо клінічний перебіг, діагностику та лікування нового нефротичного синдрому при вагітності.
1. Вступ
Ще до зачаття починаються адаптаційні зміни нирок для можливої вагітності. Під час лютеїнової фази кожного менструального циклу нирковий кровотік і швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) збільшуються на 10–20% [1]. Якщо вагітність встановлена, ці гемодинамічні зміни тривають. До середини другого триместру нирковий кровотік досягає максимуму на 70–80% вище рівня невагітних, що призводить до збільшення ШКФ приблизно на 55% [1]. Ефект вагітності та пов'язані з цим фізіологічні адаптаційні зміни можуть розкрити приховану основу захворювання нирок із протеїнурією. Крім того, наявність основного захворювання клубочків може призвести до посилення ускладнень вагітності та негативно вплинути на результат плоду. Хоча протеїнурія може бути нормальним виявленням під час вагітності, вона являє собою основне захворювання нирок, якщо воно є до 16-тижневої гестації [1]. Протеїнурія нефротичного діапазону не повинна виникати і вважається патологічною в будь-якому триместрі вагітності [1].
2. Звіт про справу
28-річна ямайська жінка, гравіда 7, параграф 3, подалася в клініку на 8-тижневому терміні вагітності для свого першого пренатального візиту. Її перша вагітність ускладнилася неконтрольованою гіпертонією, що призвело до терміну первинного кесаревого розтину. До цієї вагітності у неї не було нормотензії. Оскільки ця вагітність настала на Ямайці, медичні записи щодо деталей догляду за нею були недоступні. Показання до кесаревого розтину не були відомі пацієнтові. Однак пацієнтка повідомила, що її артеріальний тиск нормалізувався після пологів. Це супроводжувалося неускладненою вагітністю та повторним розродженням кесаревого розтину через три роки. Протягом наступних трьох років у неї було три випадки переривання вагітності. Через рік після цього у неї була ще одна вагітність, ускладнена протеїнурією та підвищеним артеріальним тиском, що призвело до загибелі плода на 29 тижні вагітності. Після пологів артеріальний тиск нормалізувався, і вона залишалася безсимптомною. Передбачуваним діагнозом медичної групи був ранній початок важкої прееклампсії, і тому на той час біопсія нирок та подальша обробка не проводилась.
Через рік після останньої вагітності вона емігрувала до Сполучених Штатів і подала до нашої клініки пренатальну допомогу на 8-тижневій вагітності. Вона заперечувала будь-які медичні проблеми та не використовувала жодних ліків. Вона викурювала одну пачку сигарет на день і заперечувала вживання алкоголю та інших заборонених наркотиків. Її початковий артеріальний тиск становив 96/60 мм рт.ст. Пренатальні лабораторії, початковий загальний аналіз крові, а також рівень BUN та креатиніну були нормальними (рисунок 1 та таблиця 1).
На 12 тижні вагітності вона повернулася до клініки для подальшого спостереження. Фізичне обстеження було позитивним для 1+ двосторонніх набряків нижніх кінцівок. Артеріальний тиск у неї становив 102/64 мм рт.ст. Базовий 24-годинний збір сечі виявив 5047 г виведення білка. Подальша обробка за допомогою УЗД нирок, мікроскопічного аналізу сечі, електролітів сечі та ревматологічної панелі, що складається з анти-ядерних антитіл (ANA), CRP, анти-дволанцюжкової ДНК, анти-JO-1 антитіла, антитіла Шегрена, анти-ДНК антитіла, анти-кардіоліпінове антитіло, комплемент С3 та комплемент С4, антитіло до щитовидної залози та анти-гладком'язові антитіла.
До 13-тижневого терміну вагітності пацієнтка за тиждень набрала 5 кілограмів, її двосторонній набряк нижніх кінцівок збільшився на 2+, і тепер вона скаржилася на легку задишку. Артеріальний тиск становив 110/60. Її ревматологічні дослідження були негативними, за винятком ANA, який був позитивним з ядерним малюнком. Їй розпочали дієту з обмеженим вмістом натрію та їли спільно з нефрологом та ревматологом.
Спостереження за 15 тижнів вагітності показало погіршення набряку її нижніх кінцівок та чергове збільшення ваги на п’ять фунтів. Їй продовжували дотримуватися дієти з обмеженим вмістом натрію (2000 мг на день) і розпочали прийом фуросеміду у дозі 20 мг на день. Через тиждень поліпшення її набряку не спостерігалося, і додатковий п’ятикілограмовий приріст ваги був відзначений. Дозу фуросеміду збільшували до 40 мг на день. Лабораторні результати на цей час виявили наступне: 24 год білка сечі 8020 г, BUN 10 мг/дл, креатинін 0,4 мг/дл та альбумін 0,8 мг/дл.
Між 16-тижневою вагітністю та 23-тижневою вагітністю пацієнтку ретельно контролювали з урахуванням щотижневих показників ваги, збору білка в сечі та артеріального тиску, а також щодо добробуту плода. На основі погіршення діапазону її протеїнурії (11 г/добу – 18 г/добу), важкої гіпоальбумінемії та двостороннього набряку нижніх кінцівок їй поставили діагноз нефротичний синдром.
На 24-тижневому терміні вагітності пацієнтку подали до відділу сортування пологів. При огляді виявлено +4 двосторонній набряк нижніх кінцівок з відстеженням рідини до живота. Пацієнтка заявила, що їй не вдалося амбулювати. Її білок з 24 сечею збільшився до 13000 г. Її BUN становив 7 мг/дл, креатиніну - 0,7 мг/дл, а кров'яний тиск - 111/67 мм рт. Пацієнта госпіталізували та згодом розпочали приймати 25% внутрішньовенно альбуміну та 40 мг фуросеміду двічі на день для діурезу.
Біопсію нирки робили через 25 тижнів. Під час світлової мікроскопії (рис. 2) клубочки були збільшені, а 3/17 клубочків склерозовані у всьому світі. Мезангій продемонстрував збільшення клітинності. Ендокапілярної проліферації, півмісяців та фібриноїдного некрозу не було. Капілярні петлі були потовщені і мали шпильки на плямі метанамінового плями. Канальці виявляли вогнищеві ознаки гострого пошкодження канальців із вакуолізацією, мікробним розширенням, дилатацією та відсівом ядер. Васкуліту та судинного некрозу не було. PLA2R був негативним. При безпосередній імунофлюоресценції (рис. 3) спостерігалося зернисте фарбування в капілярних петлях для IgG (2+), IgA (1+), IgM (сліди), C3 (сліди), C1q (сліди), каппа (1+), лямбда ( 2+) та фібриноген (слід). Не було значного фарбування клубочків для альбуміну, а також значного забарвлення в трубчастій базальній мембрані або стінках судин. Електронна мікроскопія (рис. 4) виявила глобальне потовщення базальної мембрани клубочка за рахунок субепітеліального та внутрішньомембранозного електронно-щільних відкладень імунного типу. Субендотеліального або мезангіального відкладень імунного типу не зафіксовано.