Лікування синдрому гіповентиляції ожиріння

14 грудня 2015 р

Синдром гіповентиляції ожиріння впливає на фізичне та психічне здоров’я. Лікування повинно бути зосереджене на втраті ваги, але йому допомагає управління симптомами за допомогою неінвазивної вентиляції

Анотація

Окрім того, що ожиріння саме по собі є проблемою, ожиріння може призвести до інших серйозних захворювань. Деякі з них, такі як рак, можуть призвести до ранньої смерті, тоді як інші, включаючи порушення дихання зі сном, можуть порушити щоденну якість життя та економічний стан пацієнтів. Ця стаття досліджує, як ожиріння впливає на дихальні розлади, та зосереджує увагу на синдромі гіповентиляції ожиріння. У ньому викладаються патофізіологія та діагностика стану, а також пояснюється, як його можна лікувати за допомогою неінвазивної вентиляції.

Цитата: Вітлі I (2015) Лікування синдрому гіповентиляції ожиріння. Час медсестер; 111: 51/52, 18-20.

Автор: Іен Вітлі - консультант медсестри з питань гострої та респіраторної допомоги, Фонд охорони здоров’я Фрімлі.

• Ця стаття була подвійно сліпою рецензована
• Прокрутіть вниз, щоб прочитати статтю або завантажити PDF-файл для друку тут

Вступ

Опитування поширеності ожиріння, проведене громадським управлінням охорони здоров’я Англії у 2014 році, демонструє тенденцію до зростання; це має далекосяжні наслідки для здоров'я людей, від загального порушення сну до серцево-судинних захворювань і від діабету до деяких видів раку, що в кінцевому підсумку призводить до передчасної смерті (PHE, 2014; Borel et al, 2012a). Одним із наслідків є синдром гіповентиляції ожиріння (ОГС), який визначається як комбінація:

• Ожиріння;
• Гіперкапнія (високий рівень вуглекислого газу в крові в день);
• Гіпоксія (дефіцит кисню);
• Порушення сну при диханні за відсутності інших розладів, які можуть спричинити гіповентиляцію, таких як значне захворювання легенів або дихальних м’язів (Borel et al, 2012b; Mokhlesi et al, 2007).

СГЗ, зазвичай асоційована з обструктивною апное сну (OSA), спричинена обструкцією верхніх дихальних шляхів, що призводить до повторного апное, а також зменшення потоку повітря в дихальних шляхах або гіпопное (визначається як поверхневе дихання або низька частота дихання), знежирення кисню та часті епізоди збудження сну. Вважається, що 10-20% пацієнтів з ОСА також можуть мати СГЗ (Mokhlesi et al, 2008). У графі 1 викладено характеристики ОГС.

Респіраторна гіповентиляція та розлади сну часто не розпізнаються або недостатньо діагностуються (Dabal and BaHammam, 2009). Саймондс (2013) виявив, що СГЗ часто залишається невизнаним, поки у пацієнтів не спостерігається гостра гіперкапнічна дихальна недостатність.

Графа 1. Характеристика СГЗ

• Ожиріння: індекс маси тіла> 30 кг/м2 (діапазон для здорової ваги становить 18,5-24,9 кг/м2)
• Денна гіперкапнія або підвищений рівень вуглекислого газу в крові (нормальний діапазон 4,6–6,1 кПа)
• Гіпоксемія (нормальний діапазон PaO2 12-14,6 кПа)
• Порушення сну при диханні за відсутності інших розладів, які можуть спричинити гіповентиляцію, таких як значне захворювання легенів або дихальних м’язів (Borel et al, 2012a; Mokhlesi et al, 2007)

Патофізіологія

У людей, що страждають ожирінням, маса жирової тканини в черевній та внутрішньогрудній областях заважає здатності легенів повністю роздуватися, головним чином, обмежуючи нормальний рух діафрагми під час дихання. Жирові відкладення також змінюють баланс еластичного віддачі між грудною кліткою та легенями (Borel et al, 2012a); це зменшує життєву ємність (VC) - максимальну кількість повітря, яку можна вдихати та видихати - та функціональну залишкову ємність (FRC), кількість газу в легенях в кінці дихального об’єму, що видихається. Це зменшення VC та FRC через надлишковий розподіл жирової тканини є ключовою причиною денної гіперкапнії у пацієнтів із ожирінням (Laaban and Chailleux, 2005; Resta et al, 2001).

У дослідженні 1141 пацієнта з ОСА, Лаабан та Шайо (2005) виявили, що у пацієнтів з гіперкапнією були значно вищі значення індексу ваги та маси тіла та значно нижчі ВК, форсований об'єм видиху за 1 секунду (ОФВ1 - використовується для вимірювання функції легенів та діагностики захворювання легенів) та парціальний тиск кисню в артеріальній крові (PaO2), ніж пацієнти з нормальним рівнем вуглекислого газу.

Нижче наведено всі основні фактори, що спричиняють зміну фізіологічної динаміки та здатності організму підтримувати нормальний рівень вуглекислого газу та гемостазу:

• Збільшене механічне навантаження;
• Обмежувальне ураження легенів;
• Підвищений опір легенів;
• Зниження податливості легенів;
• Прогресування до сильної м’язової слабкості.

Вважається, що нейрогормональні відхилення у пацієнтів із ожирінням є ще однією причиною гіповентиляції та подальшої гіперкапнії (Mokhlesi et al, 2008). Встановлено, що лептин, гормон, який пригнічує голод, а отже, і збільшення ваги, підвищений у пацієнтів із ожирінням, і припускають, що вони можуть бути стійкими до лептину (Myers et al, 2010). Танкерслі та співавт. (1998) виявили, що гіповентиляція може бути пов'язана з рівнем лептину, і що підвищені рівні лептину та стійкості до лептину також були пов'язані зі зменшенням дихального драйву та гіперкапнічної реакцією за відсутності ожиріння.

Ожиріння може спричинити хронічний запальний шлях, який може призвести не тільки до резистентності до лептину, але також до резистентності до інсуліну та гіпофункціонування гормонів гіпоталамусу, пов’язаних із циркадним ритмом, спричиняючи порушення дихання (Dabal and BaHammam, 2009; Zamarron et al, 2008; Hatipoglu and Рубінштейн, 2003).

Чим більше накопичується жирової тканини, тим складніше для організму підтримувати нормальний рівень функції. З меншою фізичною працездатністю - тобто тим, як пацієнти дихають механічно та як вони мобілізуються - додається до нейрогормональної стійкості до різних гормонів, таких як інсулін та лептин - шлях до фізіологічного погіршення встановлюється.

Зниження фізичної працездатності та толерантності до фізичних вправ також впливає на пацієнтів соціально та психологічно - вони можуть відчувати відсутність соціальної участі, зменшення активності у повсякденному житті, соціальну ізоляцію, безробіття та інвалідність. Коротше кажучи, БГТ може мати далекосяжні наслідки, що впливають на фізіологічний, соціальний, фінансовий та гормональний стан пацієнтів (рис. 1, додається).

Лікування

Негострий СГЗ

Лікування СГЗ включає декілька стратегій, основний акцент яких полягає в зниженні ваги за допомогою дієти та фізичних вправ. Однак симптоми гострої/хронічної гіперкапнії та гіпоксії з порушенням сну диханням викликають спадну спіраль. Пацієнти, як правило, мляві, що частково пов’язано з поганою якістю сну, гіперкапнією та боротьбою за підтримку фізичних навантажень. Зниження рівня гіповентиляції, гіперкапнії та модуляція супутніх розладів сну є першорядним для поліпшення легеневої функції та якості сну (Borel et al, 2012b).

Постійний позитивний тиск у дихальних шляхах

У пацієнтів з первинною ОСА та ОГС лікування постійним позитивним тиском у дихальних шляхах (CPAP) виявилося успішним (Mokhlesi et al, 2008; Національний інститут досконалості здоров’я та догляду, 2008). CPAP використовує позитивний тиск на кінці видиху (PEEP) для:

---