Малоінвазивна хірургія за показаннями підслизових доброякісних пухлин стравоходу, передопераційна
Емануеле Асті, Стефано Сібоні, Андреа Сіроні, Лавінія Барб'єрі, Луїджі Бонавіна
Внески: (I) Концепція та дизайн: L Barbieri, E Asti, S Siboni; (II) Адміністративна підтримка: відсутні; (III) Надання навчальних матеріалів або пацієнтів: Е Асті, С Сібоні, Л. Бонавіна; (IV) Збір та збір даних: E Asti, S Siboni, L Bonavina; (V) Аналіз та інтерпретація даних: L Bonavina, E Asti; (VI) Написання рукописів: Усі автори; (VII) Остаточне затвердження рукопису: Усі автори.
Анотація: Доброякісні підслизові пухлини стравоходу рідкісні і найчастіше представлені лейоміомами. Пацієнтів з пухлинами, які мають симптоматичний характер або швидко зростають і потребують диференціальної діагностики із злоякісними пухлинами, слід видаляти, бажано за допомогою позаслизової енуклеації, за допомогою торакоскопічного або лапароскопічного підходу. Ці мінімально інвазивні методи були продемонстровані як безпечні та ефективні, і призводять до мінімальних післяопераційних болів, короткого перебування в лікарні та клінічних результатів, еквівалентних відкритому підходу.
Ключові слова: Лейоміома; ендоскопічна ультрасонографія (EUS); торакоскопія; лапароскопія; енуклеація
Отримано: 16 травня 2019 р .; Прийнято: 25 червня 2019 р .; Опубліковано: 29 серпня 2019 року.
Вступ
Підслизові доброякісні пухлини стравоходу рідкісні порівняно зі злоякісними пухлинами. Більш пізні дані свідчать про збільшення поширеності цих уражень, що, ймовірно, відображає поліпшення діагностики та скринінгу (1). Доброякісні маси стравоходу можна класифікувати як інтрамуральні [лейоміома, шлунково-кишкова стромальна пухлина (GIST), шваннома], інтралюмінальні (фіброзно-судинні поліпи, ліпома, гемангіома, зернисто-клітинна пухлина) та екстраезофагеальні (розмноження та кісти).
Лейоміома, найбільш часто зустрічається підслизова пухлина стравоходу, - це мезенхімальне новоутворення, яке зазвичай походить від muscularis propria, що складається з пучків веретенових клітин з рідкісними мітозами. Найпоширенішим анатомічним розташуванням є середня або нижня третина стравоходу. Маса пухлини коливається від 0,5 до 5 см у діаметрі і виглядає інкапсульованою з круглою або овальною морфологією. Очікується, що помітна деформація просвіту стравоходу відбуватиметься у пацієнтів з великими пухлинами у формі підкови та переважною формою внутрішньосвіткового росту. Як правило, імуногістохімічний аналіз позитивний для актину та дезміну гладкої мускулатури.
Лейоміоми, як правило, протікають безсимптомно через повільний ріст і здатність просвіту стравоходу адаптуватися до зовнішньої компресії. Найпоширенішим симптомом є дисфагія, особливо коли ріст пухлини внутрішньосвітловий. Іншими симптомами, спричиненими внутрішньосвітлевим ростом, можуть бути дискомфорт під грудьми, біль у грудях, регургітація та печія (2). Ці неспецифічні симптоми можуть виникати внаслідок асоційованого стану (грижа перерви, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба). У пацієнтів із позаслизовим ростом маса може спричинити компресію дихальних шляхів або нижньої порожнистої вени (3). Ендолюмінальні кровотечі з великих виразкових лейоміом вкрай рідкісні. У таких пацієнтів слід радше розглядати діагноз ГІСТ.
Природна історія
Природна історія цих новоутворень сприятлива. Насправді малими та безсимптомними підслизовими масами можна керувати консервативно. Пацієнтам слід заспокоїтись щодо доброякісної природи пухлини, і може бути запропоновано ендоскопічне ультразвукове спостереження для виявлення будь-яких прогресивних змін у розмірі або формі пухлини. Зростання пухлини з часом є показником для резекції. Інші показання включають появу симптомів, виразку слизової, збільшення регіонарних вузлів та нерегулярність маси. Недавнє дослідження (4) підрахувало, що ріст лейоміоми під час спостереження становив близько 0,5 мм під час середнього спостереження довше 5 років.
Діагностика
У більшості пацієнтів діагноз лейоміома є випадковим під час дослідження ковтання барію, ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту або комп’ютерної томографії (КТ) грудної клітки. Потрібна ретельна обробка, щоб спланувати найкращу терапевтичну стратегію. Ендоскопічна оцінка зазвичай виявляє опуклість просвіту стравоходу з неушкодженою слизовою оболонкою (рис. 1), що дозволяє плавно проходити через область. У більшості пацієнтів із підслизовою масою стравоходу слід не рекомендувати біопсію слизової оболонки (5). Типовими є рентгенологічні особливості лейоміоми при дослідженні ковтання барію (рис. 2). Комп’ютерна томографія грудної клітки особливо корисна у випадку гігантських лейоміом із позасвітковим ростом для виключення злоякісних новоутворень (рисунок 3). Лейоміома має однорідний та гіпоехогенний вигляд при ендоскопічній ультрасонографії (EUS), а аналіз шарів стінок дозволяє визначити місце походження маси. Аспіраційну біопсію тонкої голки можна провести, якщо є підозра на ГІСТ або злоякісне утворення. Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) за допомогою фтор-18-фторидооксиглюкози може іноді викликати хибнопозитивний тест, як і в інших доброякісних станах, особливо у пацієнтів із CD34-негативними ураженнями (6) (рис.4).
Хоча позаслизові кісти надзвичайно рідкісні, диференціальний діагноз слід розглядати у пацієнтів з підслизовими пухлинами. Ці кісти мають змішаний ембріогенез і можуть бути вродженими (тобто бронхогенними, шлунковими, розмножувальними або інклюзійними), нейроентеричними або набутими (ретенційні кісти) (7). Близько 40% позаслизових кіст діагностується у пацієнтів у період з другої до четвертої декади (8), і більше третини пацієнтів безсимптомно проявляються (9). Найбільш поширена клінічна картина у дорослих складається з таких симптомів, як гастроезофагеальний рефлюкс, дисфагія та біль у епігастрії.