Медикаментозне лікування ожиріння - Уельс - 2002 - Практичний міжнародний діабет - Інтернет-бібліотека Wiley

Старший викладач медицини

Почесний лікар-консультант, Клініка ожиріння, Загальний лазарет у Лідсі, LS1 3EX, Великобританія

Почесний лікар-консультант, Клініка ожиріння, Загальний лазарет у Лідсі, LS1 3EX, Великобританія Шукати інші статті цього автора

Старший викладач медицини

Почесний лікар-консультант, Клініка ожиріння, Загальний лазарет у Лідсі, LS1 3EX, Великобританія

Анотація

Вступ

Коли медикаментозна терапія розглядається при ожирінні, лікар повинен врахувати, чи застосовувалась основна терапія ожиріння: (i) гіпокалорійна дієта приблизно на 600 кКал нижче добових витрат енергії, як зазначено у віці, зрості та активності, з акцентом на низькому рівні жир, споживання великих складних вуглеводів, регулярне (триразове) харчування на день із зменшеним споживанням порцій, яке в ідеалі слід було призначити та обговорити з дієтологом; (ii) збільшення фізичних вправ та (iii) деякі спроби модифікації поведінки, якщо це можливо, за допомогою клінічного психолога, зацікавленого в досліджуваному. Насправді ці спеціалісти досить рідко зустрічаються в NHS, тому цю пораду пацієнту часто дають лікар, медсестра та дієтолог, а по можливості всі троє.

Чому лікар повинен наполягати на цій досить складній преамбулі до лікарської терапії? По-перше, ці зміни у способі життя (через відсутність кращого слова) можуть бути досить ефективними і призвести до зниження ваги, необхідного для поліпшення тих параметрів здоров’я, які можна покращити за рахунок схуднення, і вони досить безпечні - хоча і не зовсім без проблем. По-друге, деякі пацієнти розглядають медикаментозну терапію як «швидке вирішення» на майбутнє свято чи весілля - що не потребує великого особистого втручання пацієнта, тобто фокус контролю терапії стоїть поза пацієнтом; «Прийміть таблетки, не робіть багато змін, але вага впаде». Однак нинішні ліки від ожиріння не є «швидким виправленням». Старі препарати на основі амфетаміну, які, як правило, вбивали апетит (а іноді і пацієнта), з ризиком виникнення звикання та гумору в 3 години ночі, не вимагали великого втручання від пацієнта. Амфетамін відомий як "швидкість" на вулицях, що є гарним описом, і його цілком справедливо вилучили як препарат проти ожиріння, як і дексфенфлурамін, який був пов'язаний із захворюваннями клапанів серця та легеневою гіпертензією, що є потенційно смертельним побічним ефектом.

Мотивація пацієнта

Однак новіші препарати проти ожиріння роблять дієту більш ефективною, і тому лікар, який виписує їжу, потребуватиме певних доказів мотивації пацієнта щодо змін дієти. Багато пацієнтів кажуть, що вони виконують фізичні вправи, дотримуються дієти і дуже мотивовані, але все ще не можуть схуднути. Тому для лікаря, який виписав лікар, стало прийнятним шукати докази того, що такі дієтичні зміни тощо перетворюються на фактичну вимірювану втрату ваги (наприклад, втрата 5% за три місяці або 2 кг за 4 тижні). Існують вагомі докази того, що якщо це використовувати як "критерій входу" для медикаментозної терапії проти ожиріння, то досягнутий більший загальний успіх. Однак це покладає на пацієнта набагато більший тягар і може спричинити проблеми.

Показання до медикаментозної терапії

Коли слід розглядати медикаментозну терапію проти ожиріння? По-перше, коли ожиріння скоротить тривалість життя. Це зазвичай приймається при ІМТ більше 30 кг/м 2, коли стандартизований коефіцієнт смертності перевищує 3,0. У Великобританії приблизно 8 мільйонів таких пацієнтів. По-друге, коли спостерігаються супутні захворювання ожиріння, які можуть бути покращені втратою ваги, такі як гіпертонія, діабет 2 типу, дисліпідемія, апное сну та деякі види раку, пов'язані з ожирінням. У цієї групи пацієнтів зазвичай знижують показання до медикаментозної терапії проти ожиріння до ІМТ 28 кг/м 2. Поки що немає вагомих доказів того, що втрата ваги призведе до зміни ішемічної хвороби серця, артриту суглобів, що несуть вагу, або хвороби жовчного міхура. Подальшим показанням для медикаментозної терапії цілком може бути необхідність схуднення для хірургічного втручання, наприклад, для заміни стегна.

Терміни терапії

Час терапії варіюється. У деяких пацієнтів, які доклали багато зусиль з основними елементами та які важко досягли втрати ваги протягом трьох місяців, можна вважати, що медикаментозна терапія зміцнює впевненість і підбадьорює. Це може бути особливо так у нещодавно діагностованого пацієнта з діабетом із ожирінням або гіпертоніком, який визнає потребу в змінах. Мотивація висока, і зосереджені зусилля для досягнення значної втрати ваги можуть бути більш успішними. Як тільки настає інерція, і, можливо, сульфонілсечовина додається до метформіну, втрата ваги стає ускладненою, і препарати проти ожиріння менш ефективні.

У інших пацієнтів за підтримки та регулярних оглядів вони добре працюють протягом 4–6 місяців, але втрата ваги починає сповільнюватися і навіть може припинитися. Введення медикаментозної терапії проти ожиріння в цей час може бути успішним.

Тривалість терапії

Метою медикаментозної терапії є посилення тих корисних змін у харчуванні пацієнта, щоб після припинення прийому препаратів ці зміни залишалися, а втрата ваги зберігалася. Однак у колах з лікування ожиріння багато дискусій щодо використання медикаментозної терапії для підтримки втрати ваги. Було показано, що сибутрамін може підтримувати вагу, втрачену дуже низькокалорійною дієтою протягом декількох місяців, чого плацебо не міг. Аналогію проводять протидіабетичні препарати, які після досягнення нормоглікемії не відміняють, а продовжують підтримувати хороший контроль рівня глюкози в крові. В даний час контролюючі органи обмежують використання сибутраміну до одного року, а орлістат - до двох років.

Драконівська втрата ваги не потрібна для досягнення вражаючих покращень деяких супутніх захворювань, як показано в таблиці 1. Пацієнти швидко втрачають мотивацію, якщо нереальна ціль зниження ваги, наприклад пацієнта з 20 каменів, якого просять втратити 10 каменів для заміни стегна. Навіть за допомогою медикаментозної терапії такого ступеня схуднення неможливо досягти, за винятком дуже незначної кількості випадків. Лікареві може бути корисно написати в примітках 5 і 10% цілей втрати ваги та повідомити пацієнта, наприклад для пацієнта 120 кг 114 і 108 кг.

20% зниження загальної смертності

Зменшення на 30% смертності від діабету

Зниження на 40% смертності від раку, пов’язаної з ожирінням

50% зниження рівня глюкози в крові натще

Зниження систолічного АТ на 10 мм рт. Ст

Зниження діастолічного АТ на 20 мм рт. Ст

Зниження загального рівня холестерину в сироватці крові на 10%

30% зниження рівня тригліцеридів у сироватці крові

15% зниження рівня холестерину ЛПНЩ

Збільшення холестерину ЛПВЩ на 8%

Адаптовано за мітлою (1998). Мітла СВ та ін. Орлістат і втрата ваги. Ланцет 1998; 352: 1473‐1474

На даний момент доступні препарати

Орлістат (Xenical ® –Roche). Цей препарат інгібує кишкову ліпазу, завдяки чому 30% жиру, що потрапляється всередину, не засвоюється, а калорії, пов’язані з цим жиром, втрачаються і замінюються з запасів жиру в організмі. Невсмоктаний жир у кишечнику перетворюється на щось схоже на легке машинне масло. Це збільшує активність кишечника. Нафта може витікати з заднього проходу з плоскими наслідками з нещасними соціальними наслідками. Однак ці побічні ефекти можна майже повністю усунути, зменшивши загальне споживання жиру приблизно до 70 г/день. Цю пораду повинен дати дієтолог із семиденного харчового щоденника. Це посилюється, коли пацієнту доводиться зменшувати свою вагу на 2,5 кг за допомогою дієти з низьким вмістом жиру за місяць до початку прийому орлістату.