Менопауза - гормональна терапія останнім часом і клінічна практика
Анотація
Гормональна терапія менопаузи (МГТ) є найбільш ефективним засобом лікування симптомів гострого клімактеричного синдрому та ефективною профілактикою тривалої недостатності естрогену. Вагінальне введення низьких доз естрогену є терапією вибору для лікування та профілактики урогенітальної атрофії та її наслідків. Системне лікування може включати естроген, але не менш ефективною альтернативою є тиболон. Негормональна терапія спирається на фітоестрогени, екстракт чорного когосу та інгібітори зворотного захоплення серотоніну.
Вступ
Широка клімактерична симптоматика потрапляє на соматичні (вегетативні) симптоми (вазомоторні розлади, психічні розлади), органічні симптоми (зміни шкіри, урогенітальні зміни, зміни ваги) та метаболічні симптоми (зміни ліпідного спектра, атеросклероз, остеопороз).
Фармакотерапію можна розділити на гормональну та негормональну терапію. Гормональна терапія менопаузи (МГТ) або замісна гормональна терапія (ЗГТ) складається з групи препаратів із статевими гормонами, що вводяться у випадках низького рівня естрогену. Естроген-терапія позначається як естроген-замісна терапія (ET, ERT). Для поєднання естрогенів та гестагенів цей термін є естроген-гестагенною терапією (ЕПТ). Доцільно розрізняти їх через значні відмінності у співвідношенні вигоди та ризику.
Терапевтичне введення естрогенів призводить до усунення майже всіх клімактеричних симптомів. Їх введення є ефективною стратегією довгострокової профілактики дефіциту естрогену, а також деяких інших захворювань, де прямий зв’язок не очевидний1.
Вибір гормональної терапії для жінок у ранній менопаузальний перехід - це заміщення гестагену, внутрішньоматкова система левоноргестрелу (LNG-IUS) або монофазна контрацепція з низькими дозами. У пізньому менопаузальному переході повинен бути початковий перехід на комбінований послідовний ЕПТ з домінуванням гестагену. Почніть з низьких доз, а якщо неефективно, збільште дозу. Намагаючись підтримувати цикл, слід враховувати побажання пацієнта, тривалість введення замісної терапії та вік пацієнта. Іноді кажуть, що вік 52 років є порогом для введення послідовного ЕРТ. Пізніше у випадках постменопаузи рекомендується перехід на комбінований безперервний ЕРТ. Це також терапія вибору у жінок у постменопаузі, які до цього часу не застосовували МГТ (табл. 1) .2
Таблиця 1
Ключ до запуску MHT.
| 1 = старт | Жінка без протипоказань до МГТ | 3 |
| Жінка з протипоказаннями до МГТ | 2 | |
| 2 | Альтернативна терапія | |
| 3 | Жінка з неушкодженою маткою | 5 |
| Жінка після гістеректомії | 4, 9 | |
| 4 | Естрогенна терапія | |
| 5 | Жінка в постменопаузі | 8, 9 |
| Жінка в перименопаузі | 6 | |
| 6 | Жінка із СПГ-ВМС | 4 |
| Жінка, яка бажає місячних | 7 | |
| Жінка, яка не бажає менструації | 8 | |
| 7 | Комбінована послідовна естроген-гестагенна терапія | |
| 8 | Комбінована безперервна естроген-гестагенна терапія | |
| 9 | Тиболон |
LNG-IUS, левоноргестрел внутрішньоматкова система; МГТ, гормональна терапія клімаксу.
Гормональна терапія клімаксу
Естрогени можна вводити перорально, черезшкірно, черезшкірно, внутрішньом’язово, інтраназально, підшкірно або місцево (вагінально) з дозами та термінами, призначеними для кожного пацієнта.
Трансдермальне введення є кращим у разі непереносимості перорального лікування, зміни функції печінки, гіпертригліцеридемії, цукрового діабету та у випадку ризику тромбоемболічної хвороби. Цей шлях введення минає ефект першого проходження, який спостерігається при пероральному введенні та результуючому навантаженні клітини печінки, забезпечує кращу біодоступність та сприяє довгостроковому балансу рівнів естрогену та фізіологічного співвідношення рівнів естрадіолу та естрону.
Найновіший спосіб застосування - дозований трансдермальний спрей (EMDTS). В одному з недавніх досліджень рівні сироватки естрадіолу, естрону та естрону сульфату збільшувались із збільшенням кількості доз ЕМДС 1,53 мг у жінок із симптоматичним клімаксом. Максимальні рівні становили 36 пг/мл естрадіолу та 50 пг/мл естрону після однієї затяжки; 54 пг/мл і 71 пг/мл після трьох затяжок. Максимальна концентрація естрадіолу була досягнута через 18–20 годин після застосування. Стабільний рівень був досягнутий на 7-8 день застосування. Трансдермальний естрогенний спрей поєднує в собі переваги безпеки трансдермального застосування з можливістю точного дозування
ET призначений для жінок без матки. Жінкам з інтактною маткою вводять естроген-гестагенові суміші, і режим їх застосування складається з постійного введення або циклічного введення протягом 21 дня з 7-денною паузою. Стандартні та низькі дози естрогенів мають мітогенну активність для клітин ендометрію; тому їх слід вводити в комбінації з прогестинами жінкам з неушкодженою маткою. Прогестини, що вводяться безперервно або послідовно протягом 10–14 днів у другій половині циклу, спричиняють ріст ендометрію, а отже, також псевдоменструальну кровотечу. Використовуваний прогестин впливає на клінічні та метаболічні ефекти препарату. На практиці мікронізований прогестерон та дидрогестерон мають найбільш сприятливий профіль безпеки серед усіх прогестагенів. IUS-LNG має місцевий вплив на ендометрій з мінімальними системними ефектами
Переваги гормональної терапії менопаузи
Вазомоторні симптоми
Вазомоторні симптоми (ВМС) у менопаузі пов’язані з розладами сну, порушеннями концентрації уваги та зниженням якості життя та загального стану здоров’я (серцево-судинний ризик, когнітивні функції, втрата кісткової тканини). Вони тривають в середньому 7,4 року. Естрогени зменшують частоту симптомів на 75%, а їх інтенсивність на 87%. Низьким дозам (кон'югований конячий естроген [ЦСЄ] 0,3 мг, естрадіол 0,5 мг, естрадіоловий пластир 0,025 мг) потрібно 6–8 тижнів для досягнення максимального ефекту. 5 Гестагенна терапія (медроксипрогестерону ацетат 10 мг на день, мегестрол ацетат 20 мг на день, мікронізований прогестерон 300 мг) є ефективним, але він не має довгострокових даних про безпеку. Після припинення лікування проблеми виникають приблизно у 50% жінок. Не доведено, чи краще кинути «холодну індичку» або поетапно.6