Міопатії, пов’язані з наркотиками, про які слід знати клініцисту
Анотація
Багато препаратів, що використовуються для терапевтичних втручань, можуть викликати непередбачувану токсичність у м’язовій тканині, часто приводячи до значної захворюваності. Індукована наркотиками або токсична міопатія визначається як гострий або підгострий прояв міопатичних симптомів, таких як м’язова слабкість, міалгія, підвищення рівня креатинкінази або міоглобінурія, які можуть виникати у пацієнтів без м’язових захворювань під впливом певних препаратів. Викладено короткий огляд препаратів, які мають відомий зв’язок з міотоксичністю, та запропоновані механізми, пов’язані з цією токсичністю; однак метою цього огляду є висвітлення останніх відкриттів та досягнень у галузі токсичних міопатій, які мають практичне значення для практикуючих лікарів. Оскільки багато міопатій, пов’язаних з наркотиками, є потенційно оборотними на ранніх стадіях, клініцистам важливо розпізнати токсичні міопатії на ранніх стадіях, щоб визначити, коли слід припинити терапію та потенційно запобігти незворотному пошкодженню м’язів.
Вступ
Багато препаратів, що застосовуються для терапевтичних втручань, можуть спричинити несподівану токсичність у м’язовій тканині, часто приводячи до значної захворюваності та інвалідності. Міотоксичні препарати можуть викликати міопатії за допомогою різноманітних механізмів, безпосередньо впливаючи на органели м’язів, такі як мітохондрії, лізосоми та міофібрилярні білки; зміна м’язових антигенів та генерування імунологічної або запальної реакції; або порушуючи електролітний або харчовий баланс, що згодом може вплинути на роботу м’язів. М'язова тканина видається особливо сприйнятливою до травм, пов'язаних з наркотиками, через свою масу, високий кровотік та енергетичний метаболізм мітохондрій. Оскільки багато міопатій, пов’язаних з наркотиками, є потенційно оборотними на ранніх стадіях, важливо, щоб клініцисти розпізнавали токсичні міопатії на ранніх стадіях, щоб розпочати терапію та запобігти незворотній шкоді.
Діагностика лікарських міопатій
Індукована наркотиками або токсична міопатія визначається як гострий або підгострий прояв міопатичних симптомів, таких як м’язова слабкість, міалгія, підвищення рівня креатинкінази (CK) або міоглобінурія, яка може виникати у пацієнтів без м’язових захворювань, коли вони піддаються певному впливу наркотики [1]. Симптоми міопатії, як правило, виникають через тижні або місяці після введення препарату і, як правило, покращуються або зникають протягом тижнів після відміни злочинця. Підвищений рівень CK недостатній для діагностики токсичної міопатії, і біопсія м’язів часто необхідна для документування доказів міотоксичності та усунення інших причин слабкості та/або підвищеного CK при диференціальному діагнозі.
Токсичні міопатії часто є діагнозом виключення, оскільки диференціальний діагноз щодо м’язових симптомів може бути досить широким. Ендокринні розлади, такі як гіпотиреоз, гіпертиреоз та гіперпаратиреоз, є типовими причинами підвищеного рівня КК та м'язової слабкості, і їх завжди слід враховувати при підозрі на токсичну міопатію. Подібним чином, м'язові дистрофії, такі як м'язова дистрофія пояса кінцівок, дистрофінопатії, м'язова дистрофія Беккера або м'язова дистрофія Дюшенна, також можуть імітувати симптоми міопатій, викликаних наркотиками. Порушення обміну речовин, такі як хвороби накопичення глікогену або ліпідів, міопатії мітохондрій та дефіцит харчових продуктів можуть спричинити непереносимість фізичних вправ, підвищений рівень КК, міалгії або слабкість. Запальні захворювання, такі як поліміозит, дерматоміозит або міозит інклюзійного тіла, також слід розглядати та виключати за допомогою біопсії м’язів, оскільки ці порушення мають різні терапевтичні наслідки.
Клінічний та гістологічний спектр лікарських міопатій
Токсичні міопатії можуть виникати внаслідок різноманітних механізмів та типів пошкодження м’язів і, як правило, класифікуються за видами пошкодження м’язового волокна або органел м’язів (табл. 1) [1–3]. Міопатії, викликані наркотиками, найчастіше призводять до некрозу, вакуолярних змін або дисфункції мітохондрій. Некротизуючі міопатії, такі як ті, що спричинені статинами, призводять до некрозу м’язових волокон і вдруге залучають запальні клітини, такі як макрофаги. Однак вони зазвичай не демонструють широко поширеної експресії комплексу гістосумісності-1 або первинного запалення агресивними Т-лімфоцитами, яке спостерігається в імунно-опосередкованих запальних міопатіях, які можуть бути індуковані D-пеніциламіном або інтерфероном (IFN) -α. Вакуолярні зміни та накопичення лізосом, як правило, відбуваються з колхіцином та антималярійним класом ліків відповідно. Мітохондріальна дисфункція, що характеризується розірваним червоним і цитохром C-оксидазо-негативними волокнами, виникає з токсичністю зидовудину. Інші ліки (наприклад, іпекак та еметин) можуть спричинити порушення міофіламентів або міофібрилярних білків, що може призвести до токсичних ефектів на м’язи.
Таблиця 1
Види лікарських міопатій
| Некротизуюча міопатія | Розсіяні некротичні волокна, які вторглися макрофаги; відсутність широко розповсюдженого регулювання MHC-1 | Інгібітори HMG-CoA-редуктази (статини), фібрати, алкоголь |
| Запальна міопатія | Ненекротичні м’язові клітини, оточені та вторгнені Т-лімфоцитами та макрофагами; MHC-1 - волокна, що експресують | Статини, D-пеніциламін, інтерферон-α, прокаїнамід |
| Мітохондріальна міопатія | «Ірвані червоні» або «рвані сині» волокна, ЦОГ-негативні волокна, посилене накопичення ліпідів | Зідовудин, германій |
| Антимікротубулярна міопатія | Накопичення лізосом, аутофагічні вакуолі | Колхіцин, вінкристин |
| Лізосомна накопичувальна міопатія | Зберігання мієлоїдних структур у лізосомах у вигляді аутофагічних вакуолей | Хлорохін, гідроксихлорохін, хінакрин, пергексилін, аміодарон |
| Міофібрилярна міопатія | Порушення Z-дисків, розпад міофіламентів, накопичення міофібрилярних білків | Іметік, іпекак |
| Атрофія м’язових волокон II типу | Атрофія волокон II типу | Кортикостероїди |