Мотиваційна профілактика від моркви та паличок до “Моркви” та “Паличок” Американський журнал етики
Висвітлення мистецтва медицини
Мотиваційна профілактика: від моркви та паличок до “моркви” та “паличок”
Коли пацієнти не дотримуються слушних медичних порад, які допомогли б запобігти та лікувати захворювання, чи етично відмовляти їм у перевагах, якими користуються більше прихильні пацієнти? Деякі стверджують, що надання переваг, що залежать від дотримання, збільшує дотримання без будь-якої несправедливості: особи, які не отримують винуватців, мають винуватити лише себе.
Останніми роками зростає підтримка ідеї відповідальності пацієнтів. Деякі автори стверджують, що пацієнти з алкогольною кінцевою стадією печінки повинні отримувати нижчий пріоритет у списках очікування печінки, ніж інші пацієнти з кінцевою стадією печінки [1]. Корпоративні оздоровчі програми охоплюють країну, пропонуючи працівникам DVD, iPod, квитки на літак та 150 доларів для участі у програмах фізичних вправ та оглядах здоров’я або для реєстрації своїх дітей на програми проти ожиріння [2]. Зменшення темпів збільшення національних витрат на охорону здоров'я частково було зараховано на такі програми, як ці [3].
В даний час Західна Вірджинія здійснює пілотну програму в трьох округах, яка надає посилені переваги прихильним пацієнтам Medicaid, які дотримуються медичних призначень, приймають ліки та виконують плани з оздоровлення. Пакет посилених переваг включає програми зниження ваги, кардіологічну реабілітацію, лікування хімічної залежності, послуги з охорони психічного здоров'я, заняття з лікування діабету та відмову від загальної межі відшкодованих ліків за рецептом у розмірі 4 доларів на місяць [4]. Інші штати уважно спостерігають за подіями в Західній Вірджинії. У Флориді, Айдахо та Кентуккі впроваджуються перероблені програми Medicaid, що включають відповідальність пацієнта. Також представляють інтерес реформи щодо відповідальності пацієнтів у Німеччині та Шотландії [5].
Пропонування моркви та паличок для заохочення дотримання лікарських рекомендацій має певне значення. Епідеміологи визнають значний внесок особистого вибору та вибору способу життя у здоров'я, особливо стосовно хронічних захворювань, таких як діабет, гіпертонія та серцево-судинні захворювання, а також у профілактиці та лікуванні ВІЛ/СНІДу та інших інфекційних захворювань. Багато етиків та політичних філософів, в тому числі деякі егалітари, не бачать несправедливості у притягненні людей до відповідальності за їх добровільний вибір [6-9].
Традиційно лікарі та етики виступали проти притягнення пацієнтів до відповідальності за нездоровий вибір, часто вказуючи на фактори всередині та зовнішність пацієнта, які обмежували його здатність до відповідності та здорової поведінки. Чи справді просто, запитали вони, ставитись до нездорового вибору наркомана як до добровільного і нести за нього повну відповідальність? Якщо ні, то чи просто лікувати неспроможність збідненого пацієнта дотримуватися здорового харчування чи дотримуватися зустрічей як добровільні, коли вона має дві роботи, сім’ю та обмежений доступ до здорової їжі, догляду за дітьми та належного транспорту до клініки? З огляду на добре встановлену взаємозв'язок між культурами між бідністю та нездоровим способом життя, чи може справедливим вважати людей відповідальними за вибір, характерний для їх соціально-економічного сектору [10]?
І навіть якщо ризикований вибір певного виду - сходження на гори, необдумане керування автомобілем, завагітніння - як правило, добровільний, чи може страховик у конкретному випадку сказати, чи був вибір цілком добровільним? Якби це було по-справжньому добровільно, чи не було б все-таки жорстоким відмовити у лікуванні тим, хто в силу власного вибору потребує цього [11]? Чи не програми відповідальності за пацієнта - це просто змови для скорочення Medicaid або зменшення пільг для бідних [12, 13]?
Є проблеми і з точки зору постачальника медичної допомоги. Чи справді це могло б підвищити результати для здоров'я або скоротити витрати, якби лікарі контролювали та повідомляли про прихильність своїх пацієнтів, чи це лише породило б недовіру, стигму та приниження [10, 14]? Якщо на здоров’я впливає особистий вибір, чи не найкраще запроваджувати політику „вище за течією”, яка заохочує здоровий вибір шляхом збільшення доступу до освіти, достатнього доходу та привабливих, зручних для здоров’я медичних послуг [15]? Коротше кажучи, де одні бачать обіцянку значних фінансових вигод та здоров’я у притягненні пацієнтів до відповідальності за (не) прихильність, інші бачать несправедливість, жорстокість і мало, якщо взагалі мають вигоду [16].
Які заохочення?
Оцінки програм відповідальності за пацієнта рідко фокусуються на видах стимулів, що використовуються для мотивації дотримання, коли насправді вибір стимулу може бути розумним або шкідливим. Розглянемо один із стимулів у програмі реформ Medicaid у Західній Вірджинії: фінансування служб, що залежать від хімічної залежності - імовірно, для відмови від тютюнопаління та реабілітації наркотиків. До реформи всі пацієнти, які потребували медичної допомоги із Західної Віргінії, мали право на такі послуги [17]. Зараз доступ до послуг з хімічної залежності, як стаціонарних, так і амбулаторних, є одним із «призів» для прихильних пацієнтів [4]. Ті, хто є наркоманом, потребують детоксикації, щоб відновити себе фізично, емоційно та соціально. Блокування доступу до послуг, пов’язаних із хімічною залежністю, жорстоке і може суперечити їхнім правам на невідкладну допомогу.
За визначенням, люди, залежні від хімічних речовин, користуються лише частковим контролем над певними нездоровими рішеннями, тому відмова у послугах, пов’язаних із хімічною залежністю, як правило, залишається несправедливою, навіть якщо ми визнаємо, що повністю добровільний, нездоровий вибір міг би мати виправдані санкції. (Західна Вірджинія не робить офіційних винятків для пацієнтів, у яких у наркоманії з’являється вік до зрілості, або при застосуванні ліків, що відпускаються за рецептом, для медичних захворювань.) Продовження наркоманії породжує негативні наслідки для інших - від пасивного куріння до домашнього насильства. Постраждалі сім'я, друзі та колеги явно не зробили жодного вибору, який міг би виправдати притягнення їх до відповідальності.
Від моркви та паличок до "моркви" та "палички"
Застосування Західною Вірджинією програм боротьби із хімічною залежністю як стимул дотримання програми є невідповідним. Якщо Medicaid та інші державні програми хочуть запропонувати стимули для заохочення дотримання, які стимули вони можуть використовувати замість цього? Я вважаю, що стимулами для дотримання повинні бути продукти чи послуги, яких пацієнти дуже прагнуть, але які мають невелику або зовсім не мають суттєвої цінності та мають незначний вплив на їхнє здоров'я та самопочуття. Такі стимули бажані, але насправді не бажані. Замість справжньої моркви та паличок вони становлять стимулюючі, але ілюзорні "моркви" та "палички".
Розгляньте навмисне використання медиками збентеження пацієнтів як "палицю", яка мотивує здоровий вибір. У минулому році новий стоматолог змусив мене нарешті почати регулярно використовувати зубну нитку, переконливо дивуючись на мою погану прихильність та запрошуючи на часті спостереження, поки я не стану прихильником. Я все ще перебуваю під «випробувальним терміном», але минулого року я регулярно користувався зубною ниткою і добре почуваюся щодо своїх шансів дотримуватися нових схем, тому що після декількох зустрічей стало занадто соромно повертатися без результатів.
Дизайн системи охорони здоров’я також може використовувати наше поверхневе, але часто переважне почуття збентеження для пропаганди здорової поведінки. При безпосередньо спостережуваній терапії (DOT) спостерігають за пацієнтами, коли вони приймають ліки або отримують лікування. Форма цього методу є центральною у стратегії Всесвітньої організації охорони здоров’я щодо зупинки туберкульозу [18]. Зараз ДОТ використовується при лікуванні багатьох додаткових інфекційних та хронічних захворювань. Поміркуйте, як працює цей метод. Слід визнати, що візит медичного працівника нагадує пацієнтам приймати ліки, але, схоже, це гарантує, що вони приймають їх, головним чином, створюючи ситуацію, в якій було б занадто соромно не приймати його.