Нейрогенна дисфункція кишечника
Антон Еммануель
1 відділення фізіології GI, Лондонська лікарня Університетського коледжу, Euston Road, Лондон, WC1E 6DB, Великобританія
Анотація
Симптоми нейрогенної дисфункції кишечника (НБД) включають запор та нетримання калу. Вони мають великий вплив на якість життя та гідність. Симптоми кишечника спостерігаються у більшості пацієнтів з хронічними неврологічними захворюваннями, такими як розсіяний склероз, пошкодження спинного мозку та хвороба Паркінсона. Управління покладається на отримання ретельного аналізу кишечника, включаючи оцінку функції кишечника до появи неврологічних симптомів. Об’єктивні заходи НБД доступні та важливі з точки зору моніторингу реакції на симптоми, які часто є дуже особистими та важко викликаними. Консервативне лікування починається з встановлення ефективного та регулярного режиму роботи кишечника шляхом оптимізації дієти та вживання проносних препаратів. Якщо цього недостатньо, як це спостерігається приблизно у половини пацієнтів, показано, що трансанальне зрошення зменшує симптоми НБД та покращує якість життя. У противному випадку доступні більш інвазивні хірургічні варіанти. Цей огляд має на меті надати практичні вказівки клініцисту, який стикається з цими пацієнтами, зосередившись на поетапному підході до оцінки, втручань та моніторингу.
Вступ
Кількість осіб, вразливих до дисфункції кишечника та сечового міхура, постійно збільшується. Травма хребта (ТЗМ), як травматична, так і нетравматична, має, за оцінками, поширеність понад 2,5 мільйона у всьому світі 1 та частоту захворюваності у Великобританії 15 на мільйон 2. Подібним чином розсіяний склероз (РС; найпоширеніша інвалідизуюча неврологічна хвороба молодих людей) та хвороба Паркінсона (друга найпоширеніша нейродегенеративна хвороба) вражають понад 1,5 мільйона та 3 мільйони людей відповідно 3 .
Серед тих, хто страждає на травму або захворювання центральної нервової системи, симптоми кишечника спостерігаються зазвичай 4, 5. Серед тих, хто страждає на ІМС, до 95% повідомляють про запор 6, а у 75% спостерігаються епізоди нетримання калу 7. Дві третини осіб з РС страждають на запори та/або нетримання калу 5, а у хворих на роздвоєння хребта лише 32% повідомляють про нормальну роботу кишечника 8. Запорами страждають більше 25–63% хворих на хворобу Паркінсона (залежно від використовуваного визначення) 9. Інсульт може також призвести до нейрогенної дисфункції кишечника (НБД), при хронічному нетриманні калу у 15% пацієнтів 10 .
Симптоми НБД мають суттєвий негативний вплив на якість життя, соціальну інтеграцію та особисту незалежність 11. Лише 6% хворих на ІМС не потребують втручання для підтримки функції кишечника 12. 65% потребують використання нав'язливих варіантів, таких як цифрова стимуляція або евакуація аноректуму 7, а третина потребує допомоги в догляді за кишечником 12. У 22% осіб з ІМС управління кишечником займає до години з кожного випадку, а у 14% - понад 60 хвилин 7. Наслідками всього цього є втрата незалежності та гідності, збентеження, тривога, депресія, соціальна ізоляція та втрата сексуальних стосунків 11, 13. Насправді тягар НБД настільки великий, що пацієнти з ІМС повідомляють, що дисфункція кишечника є більш проблематичною, ніж будь-яка з дисфункцій сечового міхура, статевої дисфункції, болю, втоми або сприйняття образу тіла 6 .
Оцінка
Історію ШКТ слід отримати у пацієнта та будь-якого опікуна, який він може мати. Слід вивчити деталі звички кишечника до травми або початку неврологічного захворювання. Це особливо актуально для пацієнтів із хворобою Паркінсона, де дисфункція кишечника може початися за десятки років до появи неврологічних симптомів 14. Щоденник кишечника може бути особливо корисним для кількісної оцінки симптомів протягом одного-двох тижнів, а також для виявлення будь-яких факторів, що впливають на роботу кишечника.
Поточні симптоми слід ретельно оцінити, включаючи частоту рухів кишечника, консистенцію стільця (шкала Брістольської форми табурету може бути корисною), епізоди нетримання або невідкладності калу або плоскості, маневри, необхідні для управління кишечником (цифрова аноректальна стимуляція або цифрова евакуація), час витрачений туалет, епізоди ураження калу, використання проносного/проти діареї, потреба в прокладках/пробках 11, 14, 15 та обмеження якості життя, спричинені симптомами кишечника.
Також слід враховувати наявність пов’язаної захворюваності. Що стосується НБД, це може включати інфекції сечовивідних шляхів (ІМП), геморой, біль у животі, ректальну кровотечу та випадання, анальні тріщини та вегетативну дисрефлексію 16–18. Вегетативна дисрефлексія найчастіше виникає у осіб з неповною ІМС і може проявлятися як почуття загального занепокоєння, головного болю та потовиділення, що виникають під час дефекації 19. У дітей метушливість та дратівливість можуть бути більш суперечливими 20. На цьому етапі також слід визначати частоту та зміст їжі 11 .
Минула історія хвороби повинна включати будь-яку супутню дисфункцію шлунково-кишкового тракту або анального сфінктера. Функціональні розлади кишечника, такі як синдром подразненого кишечника та ураження анального сфінктера при пологах, є загальними серед загальної популяції і можуть сприяти появі таких симптомів НБД, як нетримання калу 21, 22. Це може вплинути на результати лікування. Історія попереднього випадання органів малого тазу або хірургічних втручань із ураженням ШКТ (включаючи перианальну область) також є актуальною 14. Симптоми можуть погіршуватися з часом: лонгітюдне дослідження показало, що пацієнти потребують дедалі нав'язливіших способів лікування, щоб підтримувати якість життя 23 .
Системи підрахунку балів можуть бути корисними для кількісної оцінки симптомів. Залежно від домінантних симптомів 24, 25 можна використовувати стандартні інструменти, такі як показник запору Клівленда та показник нетримання сечі Сан-Марка. Розроблений показник NBD для конкретного стану та підтверджений для ІМС та підлітків/дітей із роздвоєнням хребта, але не для хвороби Паркінсона 26–28. Він застосовувався в MS 29 .
Цифровий ректальний огляд є необхідною частиною оцінки і повинен включати оцінку наповнення прямої кишки, тонусу ануса в стані спокою та здатності до добровільного скорочення. Це також забезпечить грубу оцінку анальної чутливості 14. Чутливість промежини можна дослідити за допомогою pinprick 11. Офіційні аноректальні фізіологічні дослідження зазвичай не потрібні, якщо фізичний огляд достатній 11. Обстеження також повинно включати пошук ускладнень хронічного запору, а саме анальних тріщин, ускладненого геморою, ректальної кровотечі та випадіння.
Розслідування
Як і у пацієнтів, що не мають НБД, відповідне візуалізацію товстої кишки слід проводити за наявності будь-яких симптомів «червоного прапора». Очевидно, що їх важче розпізнати у пацієнтів з НБД. Загалом, будь-яке погіршення дисфункції кишечника або втрата ваги або крові свідчить про необхідність подальшого дослідження 14 .
Більш інвазивні фізіологічні та радіологічні дослідження транзиту не мають визначеного місця в оцінці. Хоча існують деякі припущення, що електрофізіологія може визначити нервову дисфункцію як причину аноректальних симптомів, це загальновизнано не було 7, 12, 14. Їх застосування може бути доцільним за наявності супутніх захворювань, таких як попередня анальна операція, акушерський анамнез або пролапс органів малого тазу 14. В іншому випадку, дані про повільний транзит зазвичай можна отримати з анамнезу на основі частоти спонукань щодня або менше при наявності твердого стільця 11 .
Найбільш часто проводиться рентгенологічне дослідження включає дослідження транзиту товстої кишки. Як правило, це робиться шляхом рентгенографії черевної порожнини у визначений час через кілька днів після прийому радіопрозорих маркерів, і існує ряд протоколів 30. У пацієнтів із центральним неврологічним захворюванням вони характеризуються уповільненим транзитом, що може бути пов'язано з нейропатією, вторинною для захворювання, зниженою рухливістю або супутнім прийомом ліків. Тестування аноректальної фізіології включає оцінку аноректального тиску, відчуття та координації за допомогою малоінвазивної манометрії та електрофізіології 31. Ці тести здатні визначити денервацію задніх кишок як частину захворювання, вказуючи на тяжкість.