Непряма гіпербілірубінемія новонароджених у госпіталізованих новонароджених на кордоні між Таїландом та М’янмою огляд
Анотація
Передумови
Непряма гіпербілірубінемія новонароджених (ІНГ) - це поширений неонатальний розлад у всьому світі, який може залишатися доброякісним, якщо доступне оперативне лікування. Однак існує більший ризик захворюваності та смертності в умовах, де обмежений доступ до діагностики та догляду. Рукопис описує характеристики новонароджених з ІНГ, тягар тяжкого ІНГ та визначає фактори, пов’язані з тяжкістю в умовах, обмежених ресурсами.
Методи
Ми провели ретроспективну оцінку анонімних записів новонароджених, госпіталізованих на кордон Таїланду та М’янми. Відповідно до рекомендацій Національного інституту з питань охорони здоров’я та догляду INH визначали як „помірний”, якщо хоча б одне значення білірубіну в сироватці крові перевищувало поріг фототерапії, і як „важкий”, якщо він перевищував поріг обмінної трансфузії.
Результати
З 2980 перевірених записів 1580 (53%) мали ІНГ протягом перших 14 днів життя. INH був середнім у 87% (1368/1580) та важким у 13% (212/1580). З 2009 по 2011 рік частка тяжких ІНГ зменшилася з 37 до 15%, а смертність знизилася з 10% (8/82) до 2% (7/449), що збігається із впровадженням стандартизованих рекомендацій та світлодіодів (світлодіод ) фототерапія. Важкий ІНГ був пов'язаний з: недоношеністю (
Передумови
Жовтяниця, спричинена непрямою гіпербілірубінемією новонароджених (INH), є загальним захворюванням і частою причиною прийому до закладів охорони здоров’я у всьому світі [1]. Без своєчасного прийому та належного лікування ІНГ може призвести до руйнівних неврологічних розладів [1]. Церебральний параліч, слухові розлади та аномалії погляду є класичними наслідками ІНГ [2,3,4]. У всьому світі 80% важкого ІНГ виникає в умовах, обмежених ресурсами, із розрахунковим рівнем смертності 25% та з 13% ризиком розвитку неврологічних наслідків [1, 5, 6]. В умовах з поганим доступом до медичної допомоги недоношеність та дефіцит глюкози-6-фосфатдегідрогенази (G6PD) є важливими причинами розвитку ІНГ [1, 7, 8]. Хоча фототерапія є перевіреним та економічно ефективним засобом для лікування ІНГ, вона недоступна для більш ніж 6 мільйонів (
Методи
Це був аналіз анонімних медичних карток новонароджених, народжених з гестаційним віком 28 тижнів і більше, які потрапили або при народженні, або після виписки з післяпологового відділення, але протягом 28 днів життя до одного з підрозділів спеціального догляду SMRU з 1 січня, 2009 та 31 грудня 2014 року.
Налаштування
SMRU знаходиться в провінції Так на північному заході Таїланду (додатковий файл 1). Це оперативний дослідницький підрозділ на місцях, що поєднує гуманітарну роботу з дослідженнями, що мають безпосереднє значення для місцевого населення мігрантів та біженців. На відміну від біженців, мігранти дуже мобільні та можуть мати труднощі з доступом до клінік. Заклади SMRU пропонують базову невідкладну акушерську та постнатальну допомогу; жінок, які потребують кесаревого розтину, направляють до найближчої тайської лікарні протягом 30–60 хвилин їзди від клініки. Спеціалізованого закладу по догляду за новонародженими не існувало до 2008 року, коли в таборі для біженців Маела було створено перше відділення для немовлят із особливим доглядом [13], а в 2011 році в двох додаткових клініках, що обслуговували населення мігрантів. Ці відділення забезпечували базову допомогу новонародженим, включаючи кисень, внутрішньовенне введення антибіотиків, носогастральне годування та фототерапію. Рентген грудної клітки, допоміжна вентиляція, парентеральне годування та обмінне переливання крові були недоступні. Новонародженим новонародженим із гестаційним віком до 28 тижнів надавали паліативну допомогу [13]. Смертність у цій віковій групі наблизилася до 100% [14].
Лабораторні дослідження проводились за запитом лікаря і обмежувались дослідженням групи крові, зчитуванням гематокриту, мікроскопічним дослідженням осаду сечі та ліквору та вимірюванням рівня білірубіну в сироватці крові (SBR) за допомогою білірубінометра (Pfaff Medical Bilimeter 2 і 3). Універсальне тестування G6PD для всіх новонароджених було недоступне, але флуоресцентний точковий тест [15] застосовувався у випадках INH.
Клінічний підхід ІНГ
Рішення про використання фототерапії спочатку базувалося на шкалі Крамера [16]. Як тільки SBR був доступний у клініці, SBR поступово замінив шкалу Крамера як основний інструмент прийняття рішення для лікування. Записи з рівнем SBR були доступні з 2009 року в клініці біженців та 2012 року в клініках мігрантів (рис. 1). Вказівки щодо початку фототерапії з часом змінювались (рис. 1), і з 2011 р. Використовуються рекомендації Британського національного інституту охорони здоров’я та догляду (NICE) [17]. Ці вказівки засновують необхідність лікування на порогах, що варіюються залежно від терміну вагітності при народженні (https://www.nice.org.uk/guidance/cg98/evidence).
Еволюція допомоги з часом. Лікування, діагностичні засоби, рекомендації та досвід персоналу, що розвиваються з часом. Значення відсікання для фототерапії базувались на різних керівних принципах, і тип доступної фототерапії змінювався: спочатку були доступні побудовані фототерапевтичні блоки з флуоресцентним світлом, а потім використовували виготовлені лампочки (Philips TL20 W), поки не стали доступними світлодіодні ліхтарі. У 2013 році було створено співпрацю з вищою лікарнею в Таїланді для направлення новонароджених, які потребували обмінного переливання крові. Умовою направлення був білірубін більше 550 мкмоль/л, який не реагував на фототерапію
Інтенсивність світла регулярно вимірювали за допомогою цифрового світломіра (Lightmeter від Medical Technology Transfer and Services Ltd) перед початком фототерапії, і умови були оптимізовані для забезпечення найкращої інтенсивності, залежно від типу доступної фототерапії. Дані щодо інтенсивності світла або типу фототерапії, що застосовується для кожного новонародженого, були недоступні.
Класифікація випадків жовтяниці
Цифрові записи з діагнозом жовтяниця класифікували на три категорії: i) клінічна жовтяниця без лабораторного підтвердження (виключається з аналізу), ii) "помірний" INH, якщо принаймні одне значення SBR перевищувало поріг фототерапії на графіках NICE та iii) “Серйозний” INH, якщо принаймні одне значення SBR перевищує поріг трансфузії обміну SBR на графіках NICE. Керівні принципи NICE не містять конкретних рекомендацій щодо лікування новонароджених старше 14 днів, отже, новонароджені з фототерапією, розпочатою після 2 тижнів життя, були виключені з аналізу [17].
Визначення змінних
Відповідними змінними, використаними для цього аналізу, були історія народження, особливості матері та новонародженого, вік та діагноз при надходженні; додаткова діагностика під час госпіталізації, лабораторні результати та результати при виписці.
Примігравіда була визначена при реєстрації до дородової допомоги як перша вагітність (тяжкість 1, співвідношення 0). Грамотність материнства визначалася на основі вміння читати, про яке говорили самі. Гестаційний вік визначали за допомогою УЗД [18] або за шкалою Дубовіца [19] для пізніх представників антенатальної консультації (після 24 тижнів вагітності) і класифікували як дуже передчасних (від 28 до
Результати
У період з 1 січня 2009 року по 31 грудня 2014 року було госпіталізовано 2980 новонароджених, що становило 23,0% від усіх живонароджених ( = 12948). Прийом протягом перших 24 годин життя склав 29,2% ( = 871) госпіталізацій. Діагноз жовтяниці повідомлявся у 65,3% (1946/2980) госпіталізованих новонароджених, з яких 87,8% (1708/1946) мали принаймні одне значення SBR та дані про фототерапію. Сто двадцять записів з максимальним рівнем SBR, виміряним нижче порогу лікування NICE, та вісім записів з фототерапією, розпочаті через 14 днів життя, були виключені. Серед решти 1580 записів 1368 (86,6%) були класифіковані як помірні INH та 212 (13,4%) як важкі INH (рис. 2). Всього було доступно 18 336 вимірювань SBR у 1580 записах із медіаною 6 вимірювань SBR [IQR: 3–11] на новонародженого, коливаючись від 1 вимірювання SBR ( = 7) до 43 вимірювання SBR ( = 1, періодичний INH). Середнє значення SBR становило 249 мкмоль/л, коливаючись від 24 мкмоль/л до 1147 мкмоль/л.