Неуремічне показання для перитонеального діалізу при рефрактерній серцевій недостатності при серцево-нирковому синдромі
Анотація
Кардіоренальний синдром (CRS) типу II є серйозним станом, при якому хронічні порушення серцевої діяльності спричиняють погіршення функції нирок, що призводить до постійного хронічного ураження нирок. Лікування CRS типу II у поєднанні із стійкою до діуретиків застійною серцевою недостатністю (ХСН) було предметом суперечок. Однак з початку 1990-х років накопичуються повідомлення, що вказують на клінічну корисність перитонеального діалізу (ПД) як підтримуючої терапії нерозв'язної ХСН у цій популяції. У цьому рукописі розглядаються механізми розвитку дисфункції нирок в межах ХСН, а потім досліджується недавній досвід БД як хронічної підтримуючої терапії важкозмінна КРС типу II, аналізуються механізми, що сприяють цьому, та обговорення обґрунтування використання БД як нового терапевтичного підходу в НЕУРЕМІЧНА ХАРТІЯ.
Зі збільшенням кількості пацієнтів у всьому світі, що страждають на застійну серцеву недостатність (ХСН) та хронічну хворобу нирок (1-3), співіснування цих двох станів викликає занепокоєння. Застійна серцева недостатність часто супроводжує зниження функції нирок, а хронічне захворювання нирок погіршує вже існуючу ХСН. Кардіоренальний синдром (CRS) - це концепція, яка класифікує пацієнтів із серцевою та нирковою дисфункцією на чотири клінічні типи відповідно до основних механізмів відповідних розладів (4):
Тип I: різке погіршення серцевої функції призводить до гострої травми нирок
Тип II: хронічні серцеві порушення викликають погіршення функції нирок, що призводить до постійного хронічного ураження нирок
Тип III: різке погіршення функції нирок призводить до гострого пошкодження серця
Тип IV: хронічне захворювання нирок викликає хронічне серцеве навантаження, що призводить до постійного хронічного ураження серця
Незалежно від типу, CRS - це порочний цикл, що призводить до клінічного погіршення функції нирок та серця.
Ультрафільтрація (УФ) - це потужне нефармакологічне екстракорпоральне втручання при діуретично стійкій ХСН (5). Цю терапію найкраще застосовувати у пацієнтів з гострою декомпенсованою серцевою недостатністю (ADHF) при CRS I та III типів. На відміну від цього, роль НФ як хронічної підтримуючої терапії менш відома у пацієнтів із CRS II та IV типів, за винятком хворих на уремію із кінцевою стадією захворювання нирок, які мають CRS IV типу. Управління CRS типів II та IV - і особливо CRS типу II із стійкою до діуретиків ХСН - було предметом суперечок (6). Однак з початку 1990-х років накопичуються повідомлення, що вказують на клінічну корисність перитонеального діалізу (ПД) як підтримуючої терапії важкозмінна ХСН у цій популяції (7,8).
У цьому рукописі вперше розглядаються клінічні типи ХСН та механізм розвитку дисфункції нирок у межах цього розладу. Потім він вивчає нещодавній досвід ПД як хронічної підтримуючої терапії важкоздатної КРС типу II, розглядає механізми, що сприяють цьому, та обговорює обгрунтування використання ПД як нового терапевтичного підходу в невремічному стані ХСН.
ХСН та НИРОЧНА ДИСФУНКЦІЯ
Патофізіологія розвитку ниркової дисфункції та CRS типу II: Серцева недостатність (СН) клінічно класифікується на два типи: систолічну та діастолічну (9). Систолічна ВЧ характеризується насамперед зменшенням фракції викиду. Часто це ускладнюється ураженнями ішемії коронарних судин. Встановлено терапевтичний підхід із використанням бета-адреноблокаторів та інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту. Діастолічна СН характеризується зниженою діастолічною здатністю, із відносно збереженою фракцією викиду; це загальне клінічне явище, яке ускладнюється старінням, діабетом та уремією. Примітно, що жодні фармакологічні засоби не довели свою ефективність при діастолічній СН (9,10), а також повідомляється про підвищений ризик смерті в діастолічній порівняно із систолічною СН серед пацієнтів, ускладнених CRS типу II (11).
Критика діуретиків та методу УФ для CRS типу II: На підставі вищезазначених патологій при лікуванні ХСН слід враховувати кілька клінічних факторів.
Перший - це несприятливий вплив діуретиків. Петльовий діуретик фуросемід був опорою для полегшення порочного патологічного циклу ХСН, хоча доказів, що підтверджують його застосування, бракує. Передбачається, що фуросемід допомагає пом'якшити застійні симптоми, зменшуючи накопичення зайвої рідини та безпосередньо збільшуючи венозний резервуар (22), унікальну здатність, яка допомагає покращити застійні симптоми до початку діурезу. Однак деякі метаболічні побічні ефекти діуретиків, такі як гіпокаліємія та гіперурикемія (23), повинні бути розглянуті. Ці несприятливі ефекти можуть потенційно сприяти надмірній захворюваності та смертності від ХСН, збільшуючи ризик прогресивного зниження функції нирок. Крім того, в надлишку діуретики можуть активувати ренін-ангіотензин та симпатичну нервову систему, що негативно полегшує діуретичні ефекти, зменшуючи доставку фуросеміду до канальців (24). Несприятливий вплив діуретиків на цих рефрактерних пацієнтів вимагає використання стратегії лікування, відмінної від діуретиків.