Нові спостереження підтверджують обгрунтування Вільяма Ослера системного кровопускання
Чарльз С. Брайан
Кафедра внутрішньої медицини (емеритус), Медичний факультет Університету Південної Кароліни, Колумбія, Південна Кароліна
Анотація
Кровопускання називали "сліпим місцем" Вільяма Ослера, особливо стосовно пневмонії. Також бентежить його схвалення кровотечі у деяких випадках теплового удару. Нещодавні клінічні спостереження щодо пневмонії та, в меншій мірі, теплового удару підтверджують обгрунтування Ослера щодо кровопускання в цих умовах. Зараз існує обгрунтування 21 століття щодо всіх восьми показань до системного кровопускання, перерахованих Ослером у першому виданні його підручника «Принципи та практика медицини» (1892): лікування гострої серцевої недостатності (сім із восьми показань) або швидке зниження артеріального тиску (при субарахноїдальних крововиливах, що супроводжуються важкою гіпертензією). Ці спостереження підтверджують розповідь про те, що за життя Ослера кровопускання стало більш "раціональним", здебільшого на основі сукупного клінічного досвіду.
Терапевтичне кровопускання сягає глибокої давнини і призводить до протилежних переказів. Для деяких кровопролиття втілює небезпечні практики минулого часу. У інших, включаючи деяких істориків медицини, лікарі кровоточили, оскільки це часом спрацьовувало, і з часом кровотеча ставала більш «раціональною». Обидва перекази частково правильні, з розділовою лінією десь між 1830 і 1870 рр. 1–6 Льюїс Томас, мабуть, мав на увазі кровопускання, коли писав: "Десь у 1830-х роках було виявлено, що більша частина медицини була дурницею" 7.
Пневмонія є каменем спотикання для тих, хто прагне пояснити обґрунтування кровопускання, для лікарів минулого часу та істориків донині. У цьому контексті згадується сер Вільям Ослер (1849–1919), який у першій редакції «Принципів та практики медицини» (1892) схвалив системне кровопускання (флеботомія, відому тоді як венекція) за восьми умов.8. особливо щодо пневмонії, здивували спостерігачів протягом багатьох років до тієї міри, що Майкл Блісс, найновіший біограф Ослера, назвав її "сліпою плямою". 9 Мета цієї статті - переглянути рекомендації Ослера, враховуючи останні клінічні спостереження.
ПІДСУМОК
До 1830 р. Ентузіазм щодо кровопускання спадав і потік, коли «системи» причинного зв’язку з’являлись і згасали. У 18 столітті Джон Браун (1735–1788) з Единбурга припустив, що живі тканини є «збудливими», а хвороби є або стенічними (підвищене збудження), або астенічними (зниження збудження). Браун вважав більшість захворювань астенічним і тому використовував стимулятори, а не забійні заходи, такі як кровотечі та очищення. Бенджамін Раш (1745–1813) із Філадельфії на підставі епідемії жовтої лихоманки 1793 р. Дійшов висновку, що хвороби стали «стенічними», і з цією метою популяризував венексія в США.10, 11 Інші робили так само в Європі.
Історики вважають П'єра-Шарля-Олександра Луї (1787–1872) паризьким за припинення хвилі непотрібного кровопускання. Між 1828 і 1835 рр. Луї застосовував свій «числовий» метод (статистику) для кровопускання, особливо щодо пневмонії, і хоча його висновки були не зовсім чіткими, вони мали вагу.12 Учні Луїса, такі як Маршалл Холл (1790–1857) у Англія та когорта молодих американців, які навчались у Парижі, приєдналися до сутички. До 1850-х років багато хто, а можливо і більшість лікарів відмовились від старої «героїчної» терапії, головним чином на основі клінічного досвіду, терапевтичного скептицизму, впровадження нових засобів, появи таких суперницьких шкіл, як гомеопатія, та лідерів думок. таких як Джейкоб Бігелоу (1787-1879), дискурс про самообмежені хвороби (1835) виявився надзвичайно впливовим.13, 14 Щоб пояснити, чому вони більше не кровоточать, деякі лікарі посилалися на теорію "зміни типу", яка вважала цю хворобу, люди, або обидва вони перейшли зі стенічного на астенічний тип.15
У 1859 р. Вільям Орландо Маркхем (1818–1891), звертаючись до Королівського медико-хірургічного товариства Великобританії, дійшов висновку, що головною перевагою кровотечі є полегшення «серцево-легеневої застійної ситуації» 16. недостатність », термін, який не набув широкого вжитку до 20 століття. 17 Флеботомія при гострій серцевій недостатності, і особливо при набряку легенів, є надзвичайно обґрунтованою з точки зору 21 століття як спосіб зменшення об’єму крові у разі використання потужних діуретиків. недоступні.18 Після цього рекомендації щодо кровопускання швидко падали для більшості станів, які не передбачали “серцево-легеневої застійної ситуації”.
У 1964 р. Нинішній автор повідомив про аналіз кровопускання, який відстоювали автори підручників з медицини, виданих між 1830 і 1892 рр., Останню дату було вибрано роком, коли Ослер випустив свій підручник.19 Ці дані тепер оновлено, включаючи 14 представницьких підручників США медицини, опублікованої між 1830 і 2004 рр. (рис. 1). 8, 20–32. Як показано на рисунку 1, рекомендації щодо кровотеч були відмовлені в підручниках з медицини між 1830 і 1892 рр. за умов, за якими не існує обгрунтування за критеріями 21 століття: гостра менінгіт, нефрит та перитоніт. Кровотеча зберігалася при гострому набряку легенів. Кровотеча також зберігалася при мозкових крововиливах - зокрема, субарахноїдальних кровотечах, що супроводжуються важкою гіпертензією - як спосіб швидкого зниження артеріального тиску. Кровотеча через пневмонію викликала найбільше суперечок і двозначностей.
Рекомендації щодо кровопускання за дев'ятьма обраними показаннями (обраними відповідно до номенклатури) згідно з підручниками США з медицини, опублікованими між 1830 і 2004 рр. 8, 20–32 Методи оцінки міцності рекомендацій щодо кровопускання за шкалою від 0 до 4 (тобто ніколи для більшості випадків) наведено в додатку до попередньої статті
У 1856 р. В цьому місті розгорілася жорстка дискусія, відома історикам як "суперечка про кровопролиття в Единбурзі" між нещодавно прибулим Джоном Хьюзом Беннеттом (1812–1875) і Вільямом Пултейні Елісон (1790–1859), визнаним деканом Единбурзької медицини.33 Суперечка в основному стосується кровопускання при пневмонії. Елісон підтримала це, а Беннетт виступив проти. У США Альфред Леббеус Луміс (1831–1895) виступав проти кровотечі при запаленні легенів у виданні свого підручника 1885 р. 34, тоді як Остін Флінт (1812–1886) схвалив це у виданні свого підручника 1894 р. (Опублікованому посмертно), а також у попередні видання, для випадків, коли було «скупчення крові в порожнинах правої сторони серця» 35.
Суперечка про кровопускання при пневмонії тривала і в 20 столітті. Лише в 40-х роках минулого століття воно було спричинене переважно антимікробними препаратами та іншими способами лікування пневмонії та її ускладнень.
РЕКОМЕНДАЦІЇ OSLER ДЛЯ КРОВОЛЕТИ
У таблиці 1 наведено вісім ознак системного кровопускання, наведені Ослером у першому виданні його підручника. Тоді термін серцева недостатність не був загальновживаним; у своєму підручнику Ослер використовував його лише у зв'язку з дифтерією та черевним тифом. 8, 17 Однак зауважте, що Ослер описав симптоми та ознаки гострої серцевої недостатності у перших п'яти з цих показань: хронічна хвороба клапана серця, артеріосклероз, гіпертрофія серця та розширення, набряк легенів та емфізема з "великим набряком вен". При церебральних крововиливах обгрунтування Ослера полягало в "зменшенні артеріального тиску". У 1901 р. Близький друг Ослера і молодший колега Гарві Кушинг (1869–1939) продемонстрував, що різке підвищення внутрішньочерепного тиску призводить до екстремальної гіпертензії, підтверджуючи обгрунтування Ослера. 36, 37