Огляд нудоти та блювоти при паліативній допомозі огляд
Анотація
Вступ
У спеціалізованій літературі з паліативної допомоги нудота та блювота давно представлені як загальні та страждаючі симптоми, що вражають більшість пацієнтів.1 Наріжний камінь оцінки та лікування нудоти та блювоти при паліативній допомозі базується на розумінні поняття «блювотний засіб шлях ”та основні нейромедіатори, що беруть участь у цьому процесі.2,3 Це пов’язано з тим, що протиблювотні препарати є переважно блокуючими нейромедіаторами агентами на різних рецепторних ділянках, що беруть участь у цьому процесі. Припускали, що знання місця виникнення різних нейромедіаторів на цьому шляху призведе до раціонального підбору протиблювотних засобів, які будуть ефективними у боротьбі з різними причинами блювоти.
Цінність цього підходу була підкреслена у доповіді "Жінка зі злоякісною непрохідністю кишечника, яка не хотіла померти за допомогою трубок" .4 Пацієнт похилого віку з погіршенням нудоти та блювоти через механічну непрохідність тонкої кишки був добре палірований протиблювотні засоби (плюс октреотид) до настання смерті через короткий час, що унеможливлює необхідність лапаротомії або встановлення дренажної гастростомічної трубки. Незважаючи на успішні результати паліації, отримані в таких випадках, традиційний підхід до боротьби з нудотою та блювотою в паліативній допомозі був оскаржений в останні роки з ряду причин:
Опитування вказують на те, що ці симптоми можуть бути рідше і турбують, ніж було попередньо оцінено.
Рвотний шлях в першу чергу був визначений для полегшення розробки нових препаратів для хімієтерапії, викликаного блювотою, і може не мати особливого значення для лікування нудоти та блювоти, що виникають у пацієнтів паліативної допомоги.
Коли робляться спроби встановити причину у пацієнтів з паліативною допомогою, то жодної з них не вдається знайти, або ж ідентифікується безліч причин.
Навіть якщо можна встановити одну причину, нейрофармакологія шляху в основному є надлишковою, оскільки багато протиблювотні засоби мають широкий спектр активності, що блокує нейромедіатори, і працюють на багатьох ділянках.
Доказова база для цього підходу є помірною, і високі показники відповіді, про які повідомляється у серіях випадків та неконтрольованих дослідженнях, часто не підтверджуються в невеликій кількості добре розроблених клінічних випробувань, які були проведені.
Інші шляхи, такі як цитокінова імунологічна модель симптомів раку, 5 також можуть бути актуальними.
Досягнення інтервенційної гастроентерології та рентгенології збільшують можливості нефармакологічного управління.
Хоча є достатньо вагомі докази зменшення обструкції кишечника, 8 лікування симптомів у активно лікуваного пацієнта похилого віку являє собою недоліковану та непропорційно недостатньо вивчену когорту в онкології.9 Це, безумовно, стосується нудоти та блювоти. Під час пошуку MEDLINE не було виявлено жодних посилань на „нудоту та блювоту” чи „паліативну допомогу”, якщо вони обмежувались людьми, англійською мовою та віком старше 65 років. Введення тих самих термінів у базу даних клінічних випробувань, що ведеться Національною медичною бібліотекою США (www.clinicaltrials.gov), ідентифікувало 19 випробувань, але жодне з них не оцінювало фармакологічну терапію у цій популяції, і жодне не стосується людей похилого віку.
Епідеміологія нудоти та блювоти при паліативній допомозі
Дослідження симптомів ускладнене, оскільки багато факторів змішують досвід пацієнта щодо симптомів. Це тим більше у пацієнтів, які отримують паліативну допомогу, оскільки необхідні спостережні дослідження є методологічно складними з кількох причин. 10 По-перше, існує велика неоднорідність клінічного статусу груп паліативної допомоги. У них багато різних первинних захворювань на різних стадіях. У них часто спостерігаються симптоматичні супутні захворювання. По-друге, відмінності в обстановці дослідження, тобто в лікарняній палаті, амбулаторії, стаціонарі чи домашній допомозі, впливатимуть на рівень захворюваності та поширеність. По-третє, нудота та блювота, як правило, розглядаються як єдине ціле, коли вони не є, наприклад, в одному дослідженні 62% мали і нудоту, і блювоту, 34% мали ізольовану нудоту, а 4% мали ізольовану блювоту.11 По-четверте, вплив лікування плутає дані - чи включається пацієнт, у якого нудота та блювота в даний час повністю полегшуються протиблювотним лікуванням, чи ні? Нарешті, не існує стандартизованого інструменту для вимірювання нудоти та блювоти.12–14
Незважаючи на ці методологічні виклики, зараз виявляється, що нудота та блювота можуть бути рідше та неприємнішими, ніж було оцінено раніше. Систематичний огляд поширеності загальних симптомів у пацієнтів з різними захворюваннями, що обмежують життя, виявив, що біль, задишка та втома - все частіше, ніж нудота та блювота.10 Хоча про перші три симптоми повідомляло понад 50% пацієнтів при раку, серцевій недостатності, нирковій недостатності або синдромі набутого імунодефіциту (СНІД) про нудоту та блювоту повідомляли лише 16% –68% пацієнтів. Нудота та блювота найчастіше виникали у пацієнтів зі СНІДом, про що повідомляли щонайменше 43% пацієнтів, а потім не менше 30% пацієнтів із кінцевою стадією ниркової недостатності, щонайменше 17% пацієнтів із серцевою недостатністю та щонайменше 6% онкохворих.
Висновки вищезазначеного огляду були підтверджені в ряді нещодавніх досліджень нудоти та блювоти серед груп паліативної допомоги.15-17 Нудота та блювота, як видається, стають все більш поширеними із наближенням смерті, тому не дивно, що нудота виявляється предиктором скороченого виживання в одному дослідженні.18 У пацієнтів, які потрапили до спеціалізованих програм паліативної допомоги, 36% пацієнтів повідомляли про нудоту при першому зверненні до служби, 19-21 62% за 1-2 місяці до смерті, 22, 23 та 71% на останньому тижні життя. 24,25 Однак в одному дослідженні поширеність нудоти досягла максимуму у пацієнтів із показником статусу Карнофського 40, а потім зменшилась із подальшим зниженням стану працездатності, вказуючи на те, що це часто може бути погіршується рухом і полегшується відпочинком. 26
Хоча нудота є неприємним досвідом, і ніхто не любить блювоту, ці симптоми можуть бути періодичними у пацієнтів паліативної допомоги і, як правило, лише легкого та середнього ступеня тяжкості, коли вони присутні. В одному дослідженні нудота оцінювалась лише за 3-4 інтенсивністю з 17, а в іншому - лише від середньої до важкої (більше 5 із 10) лише у чверті випадків. 27 У цій вибірці приблизно 40% пацієнтів оцінили вплив нудоти та блювоти на загальну активність та емоційне самопочуття як більше 5 із 10. Нещодавнє, дуже велике, популяційне, перспективне обстеження 10 симптомів у амбулаторно хворих на рак із передовим онкологічним захворюванням у Канаді, яке прослідковувалось прогресивно до смерті, виявило, що нудота є найменш турбуючим симптомом, оскільки вона є середньо-важкою лише у 10% випадків. Повідомляється, що нудота та блювота часто недолікуються28, і, можливо, як не дивно, саме пацієнти з більш важкими симптомами часто пропускають протиблювотну терапію29.
У пацієнтів, які отримують паліативну допомогу, нудота та блювота рідко виникають поодиноко. Вони, як правило, скупчуються з іншими симптомами, такими як втома, сонливість, зниження апетиту та задишка.30 Кластери симптомів важливі, оскільки вони можуть самостійно прогнозувати зміни у функції пацієнта, невдачі в лікуванні та посттерапевтичні результати. Лікування, спрямоване на скупчення симптомів, а не на окремі симптоми, може забезпечити більшу терапевтичну користь. У огляді кластеризації симптомів при запущеному раку багато досліджень включали, що нудота та блювота кластеризуються самостійно, а не з іншими симптомами.