Охриплість, кашель та шийна лімфаденопатія Європейського респіраторного товариства
ІСТОРІЯ СПРАВ
Уроджена бразильська жінка, якій було 43 роки, скаржилася на біль у горлі, недавню появу хрипоти, прогресуючий біль та двосторонній набряк шиї протягом останніх 6 місяців, коли вона представляла в університетській лікарні Цюріха (Цюріх, Швейцарія) перший раз. Пацієнт переїхав до Швейцарії за 5 років до цього, протягом останніх 20 років сильно палив і хронічно кашляв. Вона повідомила про короткий епізод незначного кровохаркання за 2 роки, який спонтанно припинився. Пацієнт не страждав від температури та нічного потовиділення, але за останні 2 місяці втратив 2 кг ваги, незважаючи на нормальний апетит. П'ять місяців тому вона провела 3 місяці в місті на південь від столиці Бразилії, де лікувалась сульфаметоксазолом та триметопримом від пневмонії. Після тимчасового одужання знову з’явився кашель, біль у горлі та набряк шийки матки.
Минулий анамнез пацієнта не відрізнявся важкими захворюваннями або хірургічними втручаннями, крім двостороннього силіконового імплантату молочної залози. За рік до цього пацієнт припинив прийом чотирьох різних препаратів для схуднення, що містять такі речовини, як бензодіазепіни, флуоксетин, метоклопрамід та діетил-пропіон, стимулятор, який зазвичай використовується як пригнічувач апетиту в Бразилії.
Клінічне обстеження було чудовим для збільшених болючих шийних лімфатичних вузлів та декількох двобазилярних хрипів. Пацієнтці були встановлені двосторонні силіконові імплантати молочної залози. Її температура була нормальною, кількість лейкоцитів становила 10,09 × 10 −3 · мкл -1 (без зсуву вліво), С-реактивний білок становив 42 мг · л −1 (норма: -1), а антитіла до ВІЛ були негативними. На рентгенограмі грудної клітки (рис. 1), зробленій 3 місяці тому в Бразилії, були виявлені щільні двобічні альвеолярні інфільтрати, переважно в середній зоні легенів. Недавнє сканування комп’ютерної томографії (КТ) показано на малюнку 2 ⇓. Тонкоголкова аспірація шийного лімфовузла продемонструвала некротизуючі епітелоїдні гранульоми без кислотостійких бацил, а в культурі аспірату не мікобактерії. Проведена бронхоскопія (рис. 3 ⇓) з бронхоальвеолярним промиванням (БАЛ) та трансбронхіальна біопсія (рис. 4 ⇓ та 5 ⇓).
Рентгенограма грудної клітки зроблена за 3 місяці до поточної презентації.
Тонкорозрізна комп’ютерна томографія на рівні нижніх часточок.
Вид гортані та голосових зв’язок під час бронхоскопії.
Трансбронхіальна біопсія легенів з а) фарбуванням Elastica van Gieson та b) фарбуванням гематоксиліном та еозином. Стрижні шкали = 50 мкм (а) та 200 мкм (б).
Трансбронхіальна біопсія легенів (гексамін-срібне пляма Грокотта). Шкала шкали = 20 мкм.
Перш ніж перегорнути сторінку, інтерпретуйте обчислювальну томографію, бронхоскопічний вигляд гортані та легенів про біопсію та запропонуйте діагностику.
ІНТЕРПРЕТАЦІЯ
Рентгенограма грудної клітки
На рентгенограмі грудної клітки видно щільні двосторонні альвеолярні інфільтрати, переважно в середній зоні легенів (рис. 1).
Комп'ютерна томографія
КТ виявляє невеликі, периферійні та спікульовані ущільнення з ознаками архітектурного спотворення. Деякі ущільнення оточують злиті повітряно-космічні вузлики і тонкі ділянки непрозорості ґрунтового скла (рис. 2 ⇑).
Бронхоскопія
Бронхоскопія виявила запалену, збільшену, набряклу гортань із слизоподібною бруківкою (рис. 3 ⇑) та гнійним бронхітом. BAL був чудовим для внутрішньоклітинних спор грибів у макрофагах.
Патологія
Трансбронхіальні біопсії продемонстрували гранулематозне та інтерстиціальне запалення з макрофагами та багатоядерними гігантськими клітинами, що містять спори грибів (рис. 4 ⇑ та 5 ⇑).