Опір пацієнтів при розладах харчування Психіатричні часи
Вандана Аспен, доктор філософії
Елісон М. Дарсі, доктор філософії
Джеймс Лок, доктор медичних наук, доктор філософії
Чому пацієнти з розладами харчової поведінки опираються лікуванню? Як клініцист може вирішити опір?
Розлади харчування, класифіковані DSM-5, включають категорії діагностики нервової анорексії, нервової булімії, розладу переїдання, порушення обмежувального прийому їжі, а також умови харчування та їжі, не зазначені інакше. Це серйозні захворювання, пов'язані з численними супутніми психологічними та медичними захворюваннями, включаючи підвищений ризик смерті.
Пацієнти з розладами харчової поведінки, як відомо, важко піддаються лікуванню, а також відомо, що вони мають високий рівень рецидивів. Стійкість при порушеннях харчування є загальним явищем і може допомогти пояснити, чому лікування часто не вдається і чому пацієнти кидають навчання. Загалом, опір може стосуватися свідомих та несвідомих факторів, які заважають пацієнтові повноцінно брати участь у процесі лікування. Важливо, що опір пацієнтів неоднаковий для різних діагнозів розладів харчування, і спосіб його вирішення також залежить від віку людини.
Чому пацієнти з розладами харчової поведінки чинять опір лікуванню
Поведінка безпеки. Пацієнти з розладами харчової поведінки, як правило, бояться набору ваги і будуть докладати всіх зусиль, щоб уникнути такого результату. Щоб зменшити стурбованість з приводу набору ваги, пацієнти іноді приймають поведінку, яка, на їхню думку, «захистить» їх від набору ваги, наприклад, детального вивчення частин тіла, щоденного зважування, дотримання суворих правил щодо того, коли і скільки їсти, та надмірних фізичних навантажень. Пацієнти отримують значні інвестиції у такі способи поведінки щодо безпеки, що призводить до зниження готовності їх змінювати та підвищення терапевтичної стійкості.
Его-дистонічний проти его-синтонічний. Іншим ключовим фактором, що впливає на стійкість до змін, є те, чи розглядають пацієнти розлад як его-дистонічний (тобто його частину) або як его-синтонічний (тобто відокремлений від них самих). Особи, які сприймають поведінку, пов’язану з розладом харчової поведінки, як проблематичну та невідповідну тому, як вони бачать себе, розглядають свій розлад харчової поведінки як егодистонічний; ця думка, як правило, підтримується при нервовій булімії та розладі переїдання. Як наслідок, ці пацієнти часто потребують допомоги, оскільки вони розчаровані невдалими спробами схуднення і соромляться своєї поведінки з запою та очищення. Це бажання отримати допомогу призводить до поліпшення терапевтичного альянсу та мотивації до змін.
На відміну від цього, люди з розладами харчової поведінки, які сприймають свою поведінку як співпадаючу з їхньою особистістю і мають певну кількість гордості за здатність до дієти та фізичних вправ до крайності, розглядають розлад харчової поведінки як его-синтонічний. Цей его-синтонічний погляд найчастіше спостерігається при нервовій анорексії. У більшості випадків, коли розлад харчової поведінки сприймається як его-синтонічний, мотивація змінювати поведінку буде незначною або взагалі не виникає, що призводить до високого рівня стійкості до лікування, що зростає з часом.
Его-синтонічні пацієнти зазвичай уникають терапії і часто відвідуватимуть лише через зовнішній тиск (наприклад, щоб догодити коханій людині). У цих випадках вкрай складно створити терапевтичний альянс або узгодити цілі лікування. Наприклад, ці пацієнти будуть проти збільшення ваги, хоча це необхідно і пацієнтам із низькою вагою з нервовою анорексією. Ця розбіжність у цілях лікування між пацієнтом та клініцистом змушує багатьох пацієнтів відмовитися від терапії, що є загальною проблемою нервової анорексії.
Опір процесу та результату. Загалом, люди з розладами харчової поведінки чинять опір лікуванню з багатьох причин. Пацієнту та клініцисту може бути корисно зрозуміти та розрізнити потенційні джерела стійкості до процесу та стійкості до результатів як ранній етап терапевтичного процесу. 1 Опір процесу відноситься до опору, пов'язаного з необхідними змінами для вдосконалення і пов'язаний з високим рівнем тривожності та дискомфорту. Приклади стійкості до процесу включають набір ваги, вживання їжі регулярніше та вживання більшої кількості та/або їжі, якої уникали. Стійкість до результатів, з іншого боку, стосується занепокоєння щодо остаточних змін, які відбудуться, коли поведінка та пізнання, що підтримують розлад харчової поведінки, більше не доступні для використання як стратегія подолання (наприклад, не може сприйматися як стратегія подолання, і, можливо, доведеться почати виконувати інші неприємні обов'язки в житті, яких вдалося уникнути через розлад харчової поведінки).
Хоча в кінцевому підсумку не є корисними, ці способи поведінки та пізнання, пов’язані з розладом харчової поведінки, функціонують як тимчасовий захід, про який пацієнт може знати чи не знати. Наприклад, людина з нервовою анорексією може не відчувати негативних емоцій так сильно, коли перебуває в голодному стані, і, отже, при нормальному харчуванні потрібно буде навчитися терпіти ці емоційні переживання. Більшість пацієнтів із розладом харчової поведінки бореться як із процесом, так і з резистентністю.
Як клініцист може вирішити опір лікуванню
Молоді пацієнти з низькою мотивацією. Варіанти того, як діяти при зустрічі опору, залежатимуть від віку людини та типу розладу. Як правило, у дітей та підлітків, якщо немає сильного бажання змінити поведінку (тобто розлад харчової поведінки є его-синтонічним), ми рекомендуємо використовувати сімейний підхід. 2 У цій моделі опір підлітка змінам обходить, оскільки це лікування спрямоване на зміну поведінки батьків, пов’язану зі сприянням відновленню ваги, а не на пряму конфронтацію з підлітком. Однак терапевт повинен подолати батьківський опір та уникання, сприяючи навчанню та навчальним стратегіям, щоб змінити поведінку, яка підтримує розлад харчової поведінки дитини.