Оригінальні статті Суха вага Концепція, переглянута, намагаючись уникнути медикаментозного лікування

Раджів Агарвал

* Медична школа Університету Індіани та Медичний центр Рудебуша, штат Індіанаполіс, штат Індіана; і

Метью Р. Вейр

† Медичний центр Університету Меріленда, Балтимор, штат Меріленд

Анотація

Передумови та завдання: Досягнення та підтримка сухої ваги видається ефективною, але забутою стратегією контролю та підтримки нормотензії серед пацієнтів з гіпертонічною хворобою на гемодіалізі.

Методи: Якісний огляд літератури для визначення сухої маси та її корисності для досягнення контролю артеріального тиску.

Результати: Поняття сухої ваги еволюціонувало з часом, і його визначення змінилося. Одне з таких визначень визначає суху вагу як найнижчу переносиму вагу постдіалізу, досягнуту завдяки поступовій зміні ваги постдіалізу, при якій спостерігаються мінімальні ознаки або симптоми гіповолемії або гіперволемії. Хоча клінічне обстеження не дає успіху у виявленні прихованого збільшення сухої ваги, з’являється кілька таких технологій, як моніторинг відносного об’єму плазми та аналіз імпедансу тіла, які можуть допомогти оцінити суху вагу в майбутньому. Обмеження натрію - це модифікуваний фактор ризику, який може призвести до кращого контролю артеріального тиску (АТ). Однак обмеження натрію в їжі вимагає модифікації способу життя, які важко здійснити і ще важче підтримувати протягом тривалого періоду. Обмеження діалізату натрію - це більш проста, але недостатньо вивчена стратегія, яка може зменшити спрагу, обмежити міждіалітичний приріст ваги та допомогти досягти сухої ваги. Досягнення сухої ваги може покращити інтердіалітичний АТ, знизити пульсовий тиск і обмежити госпіталізацію.

Висновки: Уникнення медикаментозного контролю АТ може розширити можливість досліджувати суху вагу, полегшити видалення об’єму та обмежити ризик перевантаження тиском-об’ємом, що може викликати серйозне занепокоєння та призвести до ремоделювання міокарда у пацієнта на гемодіалізі. Зондування сухої ваги серед пацієнтів з ШОЕ може потенційно покращити неприємні серцево-судинні наслідки.

Суха вага

Поняття сухої ваги таке ж давнє, як і сам діаліз, і його визначали різними способами. Ці визначення еволюціонували з часом.

Визначення

У 1967 році Томсон та його колеги спочатку визначили суху вагу як зниження АТ до рівня гіпотензивного стану під час ультрафільтрації та не пов'язане з іншими очевидними причинами (7). Потім, у 1980 р. Хендерсон визначав суху вагу як вагу, отриману після закінчення регулярного діалізного лікування, нижче якого пацієнт частіше за все стає симптоматичним та переживає шок. У 1996 році Чарра та його колеги визначили суху вагу як масу тіла в кінці діалізу, при якій пацієнт може залишатися нормотензивним до наступного діалізу, незважаючи на затримку сольового розчину і в ідеалі без використання антигіпертензивних препаратів (8). У 2008 р. Райманн та співавт. запропонував визначення сухої ваги, визначене безперервним аналізом біоімпедансу телят під час діалізу. Вони визначили суху вагу як згладжування кривої базового/миттєвого коефіцієнта імпедансу принаймні 20 хвилин за наявності постійної ультрафільтрації. Нарешті, у 2009 р. Сіньха та Агарвал (9) запропонували визначення, яке поєднує суб'єктивні та об'єктивні виміри. Згідно з цим визначенням, суха вага визначається як найнижча переносима вага після діалізу, досягнута шляхом поступової зміни ваги після діалізу, при якій спостерігаються мінімальні ознаки або симптоми гіповолемії або гіперволемії.

Оскільки надмірна кількість дієти або натрію, що діалізує, може спровокувати надмірне збільшення міждіалітичної ваги, клініцисти часто плутають, що існує сильний зв’язок між сіллю і сухою вагою. Слід зазначити, що жодне з визначень сухої ваги не включає дієтичні або діалізні натрію. Хоча великі міждіалітичні прибавки у вазі можуть погіршити досягнення сухої ваги, обмеження міждіалітичного набору ваги, обмежуючи вживання діалізату або дієтичного натрію, не гарантує досягнення сухої ваги. Насправді пацієнти, які набирають обмежену кількість інтердіалітичної ваги, можуть це робити, оскільки вони перевищують суху вагу. Хоча причина цього не очевидна відразу, одна з можливостей - вісцеральний застій через незначне перевантаження обсягом, яке може придушити апетит.

Оцінка сухої ваги

Нові досягнення в оцінці сухої ваги

Моніторинг відносного об’єму плазми (RPV) використовує фотооптичну технологію для неінвазивного вимірювання абсолютного гематокриту через прозору камеру, прикріплену до артеріального кінця діалізатора. Відповідно, відсоток зміни об’єму крові під час процедури діалізу можна обчислити в режимі реального часу. Нахил RPV - це функція швидкості ультрафільтрації та швидкості поповнення плазми. “Мокрі” пацієнти мають великі обсяги інтерстиціальної рідини і, отже, високу швидкість поповнення плазми; їх нахил RPV буде рівним. Пацієнти з низьким рівнем поповнення плазми матимуть крутіші схили і, швидше за все, матимуть “суху вагу” (рис. 1).

Приклад моніторингу RPV як показник сухої ваги. 42-річний чорношкірий із ESRD на хронічному гемодіалізі протягом 8 років, який отримував чотири антигіпертензивні препарати, погодився взяти участь у дослідженні DRIP після того, як він був визнаний гіпертоніком. Міждіалітичний амбулаторний моніторинг АТ виявив значення АТ 149/89 мм рт.ст. На початковому етапі моніторинг RPV не продемонстрував змін у RPV. Суху вагу досліджували протягом наступних 8 тижнів. Він втратив 2,0 кг ваги після діалізу з 62,0 до 60,0 кг. Через 8 тижнів моніторинг RPV виявив зниження RPV на годину на 3,15%. Міждіалітичний амбулаторний АТ покращився до 125/77 мм рт.ст. Моніторинг RPV може бути корисним інструментом для оцінки сухої ваги.

У дослідженні зменшення сухої ваги у пацієнтів з гіпертонічним гемодіалізом (DRIP) моніторинг RPV проводився у всіх пацієнтів на початку та в кінці дослідження (13). Нахили RPV визначали як рівні, коли вони були меншими за медіану (1,33% на годину) під час базового відвідування. Дослідження показало, що схили RPV припускають перевантажений об’єм стан з чотирьох причин: (1) зондування сухої маси у цих пацієнтів призвело до більш крутих схилів; (2) люди з рівними схилами на вихідному рівні мали більшу втрату ваги; (3) встановлено, що базові нахили RPV та інтенсивність втрати ваги є важливими для подальшої зміни схилів RPV; і, що найважливіше, (4) схили RPV передбачали подальше зменшення інтердіалітичного амбулаторного систолічного АТ - у тих, хто має плоскі нахили тестів, найбільший спад АТ спостерігався при зондуванні сухої ваги. Таким чином, моніторинг нахилу RPV може бути корисним для оцінки сухої ваги серед пацієнтів з гіпертонічним гемодіалізом. Моніторинг RPV у поєднанні з клінічною оцінкою внутрішньодіалітичної гіповолемії та постдіалітичної втоми може допомогти оцінити суху вагу пацієнта та оптимізувати об'ємний статус, одночасно зменшуючи пов'язану з діалізом захворюваність (14).

Вабель та ін. (15) виміряв склад тіла за допомогою аналізу імпедансу тіла та переддіалізного систолічного АТ серед 500 пацієнтів з восьми центрів діалізу в Європі. Третина пацієнтів мала нормальний АТ та нормальний статус рідини згідно з визначеннями, використаними авторами. Гіпертонія та збільшення об’єму виявлені у 15% пацієнтів. Гіпертонія без збільшення обсягу була виявлена у 13% пацієнтів, а АТ був розумним, але у 10% пацієнтів було збільшено обсяг. Спільне розглядання стану гідратації та АТ забезпечує інструмент для класифікації пацієнтів за об'ємно-чутливою та об'ємно-стійкою гіпертензією. Це дослідження являє собою важливий концептуальний прогрес при розробці оптимальних стратегій лікування.