Переосмислення цілей A1c щодо діабету 2 типу - Гарвардський журнал охорони здоров’я - Гарвардське здоров’я
"Лікуйте пацієнта, а не номер". Це дуже старе і здорове викладання в медичній школі. Однак, коли справа стосується контролю рівня цукру в крові при діабеті, ми схильні лікувати кількість, думаючи, що менша кількість дорівнює кращому здоров’ю.
Неконтрольований діабет 2 типу (також відомий як діабет у дорослих) асоціюється з усіма різними поганими речами: інфекціями, роздратованими нервовими закінченнями, що викликають хронічний біль, пошкодження нирок, втрату зору та сліпоту, закупорені артерії, що викликають інфаркти, інсульти та ампутації ... Тож, звичайно, було цілком зрозуміло, що чим нижче рівень цукру в крові, тим менша ймовірність того, що з нашими пацієнтами трапиться погане.
Відстеження контролю рівня цукру в крові з часом
Одним простим і точним способом вимірювання рівня цукру в крові людини з часом є рівень гемоглобіну A1c (HbA1c), який в основному є кількістю цукру, що прилипає до молекул гемоглобіну всередині клітин крові. Ці клітини тривають близько трьох місяців, тож A1c вважається мірою рівня цукру в крові протягом попередніх трьох місяців.
Як правило, клінічні рекомендації рекомендують ціль A1c менше 7% для більшості людей (не обов'язково, включаючи людей похилого віку або дуже хворих), з нижчою метою - ближче до норми або менше 6,5% - для молодих людей.
Ми, як лікарі, повинні були спочатку заохочувати дієту та фізичні вправи, всі ці добрі способи життя змінюють речі, які дуже добре вивчені та показали, що вони значно знижують рівень цукру в крові. Але якщо пацієнти не досягали цільових рівнів А1с лише дієтою та фізичними вправами, то відповідно до стандартних рекомендацій наступним кроком було додавання ліків, починаючи з таблеток. Якщо рівні все ще не були цільовими, то настав час розпочати ін’єкції інсуліну.
Хоча все це звучить дуже впорядковано та клінічно раціонально, на практиці це спрацювало не дуже добре. Я на власні очі переконався, наскільки захоплена увага до A1c може бути корисною, а також шкідливою для пацієнтів.
А також експерти Комітету клінічних вказівок Американського коледжу лікарів, добре створеної академічної медичної організації. Вони вивчили результати чотирьох великих досліджень діабету, які охопили майже 30 000 людей, і склали чотири дуже важливі (і вітаються!) Нові рекомендації щодо контролю рівня цукру в крові. Ось загальна картина.
Лікарі та пацієнти повинні разом обговорювати цілі лікування та складати індивідуальний план
Цілі щодо рівня цукру в крові повинні враховувати тривалість життя та загальний стан здоров'я пацієнта, а також особисті уподобання та включати відверте обговорення ризиків, переваг та вартості ліків. Це велика справа, оскільки вона відображає зміну нашого мислення щодо контролю рівня цукру в крові. Це не просто число, на яке потрібно прагнути; це дискусія. Ліки від діабету мають багато потенційних побічних ефектів, включаючи небезпечно низький рівень цукру в крові (гіпоглікемія) та збільшення ваги (інсулін може спричинити значне збільшення ваги). Так, неконтрольований рівень цукру в крові може призвести до дуже поганих речей, але пацієнти повинні отримувати всю необхідну інформацію, щоб збалансувати ризики та переваги будь-якого плану контролю рівня цукру в крові.
Ціль A1c від 7% до 8% є розумною і корисною для більшості пацієнтів з діабетом 2 типу ...
хоча, якщо зміни способу життя можуть зменшити цю кількість, тоді йдіть на це. Пацієнтам, які хочуть жити довгим і здоровим життям та намагатися уникати ускладнень діабету, їм потрібно підтримувати рівень цукру в крові як можна нормальніше - це означає рівень А1с нижче 6,5%. Однак дослідження показують, що використання ліків для досягнення цієї мети значно збільшує ризик таких шкідливих побічних ефектів, як гіпоглікемія та збільшення ваги. Щоб жити довше та здоровіше та уникати ускладнень діабету, а також ризиків, пов’язаних з прийомом ліків, існує така дивовижна річ, яка називається зміною способу життя. Це передбачає фізичні вправи, здорове харчування, втрату ваги та некуріння. Це дуже ефективно. Зміна способу життя також може допомогти досягти здорового артеріального тиску та рівня холестерину, що в свою чергу зменшує ризик серцевих захворювань. А хвороби серця - це серйозне і поширене ускладнення діабету.
Зміна способу життя повинна стати наріжним каменем лікування діабету 2 типу. Далі в рекомендаціях сказано, що для пацієнтів, які досягають рівня А1с нижче 6,5% за допомогою ліків, нам слід зменшити або навіть припинити прийом цих препаратів. Для цього потрібен ретельний моніторинг, щоб гарантувати, що людина дотримується мети, встановленої своїм лікарем, яка не повинна бути нижче 7%, із зазначених вище причин.
Нам навіть не потрібно дотримуватися A1c для деяких пацієнтів
Пацієнтам похилого віку та пацієнтам із серйозними захворюваннями буде корисно просто контролювати симптоми, які вони мають від високого рівня цукру в крові, такі як часте сечовипускання та нетримання, а не націлюватись на якийсь конкретний рівень А1с. Хто був би включений до цієї групи? Люди з тривалістю життя менше 10 років або ті, хто має запущені форми деменції, емфіземи або раку; або кінцева стадія ниркової, печінкової або серцевої недостатності. Існує мало чи немає доказів будь-якої суттєвої вигоди від втручання для досягнення цілі A1c у цих групах населення; існує безліч доказів шкоди. Зокрема, ліки від діабету можуть спричинити низький рівень цукру в крові, що призводить до слабкості, запаморочення та падінь. Існує додаткове врахування того, що літні та хворі пацієнти часто потрапляють до довгого списку ліків, які можуть (і можуть) взаємодіяти, викликаючи ще більше побічних ефектів.