Післяопераційний внутрішньошкірний свищ - Хірургічне лікування - Книжкова полиця NCBI

Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.

Holzheimer RG, Mannick JA, редактори. Хірургічне лікування: доказове та проблемне. Мюнхен: Цуксверт; 2001 рік.

Хірургічне лікування: обґрунтоване доказами та орієнтоване на проблеми.

Тімоті А Приттс, доктор медицини, Девід Р. Фішер, доктор медичних наук, та Йозеф Е Фішер, доктор медичних наук.

Автори

Приналежності

Вступ

Ентерокутальні свищі можуть виникати внаслідок різноманітних станів та обставин. Догляд за цими пацієнтами може бути досить складним, неприємним і, зрештою, корисним. Пацієнт з ентерокутанною фістулою ставить перед хірургом безліч проблем, і для успішного вирішення цих проблем необхідні команди анатомії, фізіології та обміну речовин.

Післяопераційні ентерокутанні нориці, на яких зосереджується цей короткий огляд, становлять приблизно 80% ентерокутальних нориць. Решта ентерокутальних свищів може виникнути спонтанно, в результаті пухлини, опромінення або запалення.

Лікування пацієнтів з післяопераційними ентерокутальними свищами вимагає розуміння метаболічних та анатомічних порушень. Щоб смертність пацієнтів з післяопераційними свищами була зведена до мінімуму, необхідно скоригувати порушення харчування, об’єму та електролітів. Це потрібно робити на додаток до заміщення постійних втрат у цих районах. Недоїдання легше запобігти, ніж виправити. Після встановлення недоїдання може бути важко виправити, особливо при супутньому сепсисі, але недоїдання та сепсис залишаються основними причинами смерті у пацієнтів із свищами.

Визначення та класифікація

У найпростішому визначенні свищ - це зв'язок між двома епітелізованими поверхнями. Свищі можна класифікувати на основі анатомічних, фізіологічних або етіологічних критеріїв (таблиця I). Визначення анатомічного перебігу нориці є необхідним, оскільки це може наводити на думку про етіологію нориці та сприяти оцінці ймовірності мимовільного закриття. Знання анатомії свища необхідні для планування потенційної оперативної стратегії щодо закриття. Фізіологічна класифікація свищів заснована на обсязі вироблення (у мл на добу). Свищі з високим виходом (більше 500 мл на добу) частіше походять із тонкої кишки. Свищі з низьким виходом (менше 200 мл на день) частіше мають товсту кишку. Знання основної анатомії та фізіології допомагають лікарю передбачити та виправити порушення рідини та метаболізму. Етіологія нориці також може допомогти у прогнозуванні рівня спонтанного закриття та смертності. Свищі, пов’язані зі злоякісними захворюваннями, опроміненням або запальними захворюваннями кишечника, рідше спонтанно закриваються.

Таблиця I

Класифікація свищів.

Післяопераційні нориці становлять 75–85% усіх ентерокутальних свищів. Хоча свого часу більшість свищів були спонтанними, ця частка зменшується із покращенням доступу до медичної допомоги. Формування післяопераційного свища найчастіше спостерігається після ракових операцій, операцій із запальними захворюваннями кишечника або лізису спайок.

Діагностика

У разі внутрішньошкірних свищів діагноз, як правило, очевидний, із зовнішнім дренуванням кишковорозчинного вмісту. Більшість післяопераційних ентерокутальних свищів виявляються в найближчий післяопераційний період і слідують передбачуваному сценарію. Типовий пацієнт - 5 або 6 днів після операції, з лихоманкою та стійким кишечником. Абсцес рани стає очевидним, дренується, і температура пацієнта проходить. Протягом 24 годин свищ стає очевидним, а кишковий вміст з’являється на пов'язці рани. Після встановлення діагнозу слід розпочати терапію, як описано нижче.

Лікування

Цілі терапії для пацієнтів з внутрішньошкірними свищами - це корекція дефіциту метаболізму та харчування, закриття нориці та відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту. Очікуваний курс лікування можна розділити на п'ять перекриваються, але послідовних фаз (таблиця II).

Таблиця II

Етап 1: Розпізнавання та стабілізація

У цей початковий період встановлюється наявність ентерокутанної нориці. У пацієнта часто спостерігаються глибокі порушення обміну речовин та рідини. Спочатку пацієнта слід реанімувати для заміщення внутрішньосудинного об’єму. Анемія, яка часто буває, повинна бути виправлена шляхом переливання. Якщо пацієнт має гіпоальбумінемію (менше 3 г/дл), слід розглянути можливість введення альбуміну, оскільки це може поліпшити роботу кишечника. Нерідкі випадки, коли пацієнти також мають внутрішньочеревні абсцеси. Дренаж цих абсцесів слід проводити лише після введення водорозчинного контрасту в абсцес лікарем. Ці дослідження можуть дати анатомічну інформацію, яка в іншому випадку недоступна. Комп’ютерне осьове томографічне сканування також корисно для оцінки живота на відсутність нетренованих абсцесів. Оскільки дренування абсцесу незмінно призводить до бактеріємії, навіть при покритті антибіотиками, катетеризацію центральної вени слід відкласти до 24 годин після цієї процедури.

Необхідно контролювати дренаж свища. Це забезпечує точну реєстрацію щоденного виходу фістули, спрощує заміщення рідини та електролітів, а TAP припускає, чи закривається фістула мимовільно чи ні, та допомагає доглядати за ранами. Останнє особливо важливо, оскільки оперативне закриття набагато легше при непошкодженій, неіндугованій черевній стінці. Просто укладання фістули в мішки може призвести до закриття тракту на рівні шкіри, тоді як витікання кишечника продовжується, що призводить до утворення абсцесу. Кращим є використання піддонного катетера для контролю дренажу. Ми виявили, що використання м’якого латексного катетера, такого як трубка Робінзона з нефростомією, з внутрішньовенним катетером 14 калібру, введеним у трубку, служить вентиляційним отвором.