Покриття Medicare для домашнього парентерального харчування Оксиморонне харчування Що потрібно для отримання кваліфікації на HPN;
Питання харчування в гастроентерології, серія No159
Покриття Medicare для домашнього парентерального харчування Оксиморонне харчування Що потрібно для отримання кваліфікації на HPN
У цій другій частині серії, що складається з двох частин, присвяченої політиці Medicare щодо HPN, ми розглядаємо справжні рекомендації щодо медичної допомоги на Medicare, обговорюємо, як оцінити, чи відповідає пацієнт/бенефіціар покриттю, та пропонуємо альтернативні варіанти, коли не передбачено покриття домашньої інфузійної терапії. надається.
Пенні Аллен, Р.Д., національний директор CSNC, керівник служби підтримки харчування у справі Medicare Clearance, парентеральне харчування, AxelaCare Health Solutions
Лікарі та медичні працівники, які доглядають за пацієнтами, які потребують домашнього парентерального харчування (HPN), стикаються з посиленням тиску на виписку пацієнтів раніше з гострого стану. Пацієнтам із розладами шлунково-кишкового тракту (ШКТ) або ускладненнями шлунково-кишкового тракту/харчування внаслідок лікування раку та інших станів може знадобитися продовження терапії парентерального харчування (ПН) у домашніх умовах. Оскільки чисельність бенефіціарів, що відповідають вимогам Medicare, зростає, під час виписки часто є несподіванкою те, що багато пацієнтів Medicare не мають покриття на HPN та відповідні медично необхідні інфузійні методи лікування в рамках чинної системи Medicare. У цій другій частині серії із двох частин, присвяченій політиці Medicare щодо HPN, ми розглядаємо реальні рекомендації щодо медичної допомоги на Medicare, обговорюємо, як оцінити, чи відповідає пацієнт/бенефіціар покриттю, та пропонуємо альтернативні варіанти, коли не передбачено покриття домашньої інфузійної терапії. надається.
ВСТУП
У пацієнтки 67 років із раком яєчників ІІІ стадії спостерігається часткова непрохідність тонкої кишки та невідступна нудота та блювота; у п’ятницю вдень її направляють до домашнього інфузора для домашнього парентерального харчування (HPN). Основним страхуванням пацієнта є Medicare, а також додатковий поліс. Лікареві та керівнику справи кажуть:
"Мені шкода, ваш пацієнт не має покриття на HPN за програмою Medicare".
У випуску минулого місяця була розглянута поточна (і дуже застаріла) політика парентерального харчування Medicare (PN), а також заклик до дії на підтримку Закону про медичну інфузію Medicare, який забезпечить більш значущі переваги інфузії для бенефіціарів Medicare. 1 У цій статті будуть розглянуті практичні приклади рефералів із реального життя. Будуть надані вказівки для клініциста, який намагається отримати відповідну підтверджуючу документацію для задоволення критеріїв охоплення бенефіціара, який потребує HPN (див. Таблицю 1 щодо клінічних станів, які малоймовірні або не охоплюються Medicare). Огляд деталей політики див. У випуску минулого місяця з довідковими таблицями та контрольним списком.
Перенаправлення 1
Часткова непрохідність тонкої кишки через рак яєчників
- 1. Можлива “ситуація” в політиці Medicare, яка охоплює HPN? (Усі «Ситуації», про які йдеться в наступних сценаріях переходу, дослівно цитуються з політики Medicare).
Ситуація D 1,2
"Бенефіціар має повну механічну непрохідність тонкої кишки, де хірургічне втручання не є можливим" - 2. Оцінка
Оскільки бенефіціар має лише "часткову" перешкоду, вона не відповідає ситуації D точно, тому Medicare вважає це "помірною аномалією". 2 - 3. Необхідне для покриття "помірної аномалії":
a. Критерії ситуації G та H (докладніше див. Частину I цієї серії). 1,2
b. Приблизна тривалість потреби в HPN, задокументована в медичній картці лікуючим лікарем, повинна становити щонайменше 3 місяці. 2
c. Ретельно задокументоване дослідження годування зондом (Докладніше див. У Частині I цієї серії). 1,2
Перенаправлення 2
Пацієнт із діагнозом: синдром короткої кишки (СРС), що вимагає ПН та додаткової гідратації після мезентеріального інфаркту та резекції тонкої кишки, що залишає 3 фути (90 см) тонкої кишки. Операція була 3 тижні тому. Пацієнт має Medicare з додатковим планом, який охоплює 20% оплату пацієнта лише в тому випадку, якщо Medicare оплачує терапію.
- 1. Можлива “ситуація” у політиці Medicare, де покривається HPN?
- Ситуація А 1,2
"Користувач отримав нещодавню (протягом останніх 3 місяців) масивну резекцію тонкої кишки, залишивши менше або рівну п'яти футам тонкої кишки поза зв'язкою Трейца" - 2. Оцінка
Пацієнт може відповідати критеріям ситуації А, якщо об'єктивна документація в медичній картці підтверджує початкову інформацію, надану під час направлення. - 3. Необхідна документація в медичній картці для покриття Medicare HPN:
a. Потрібні хірургічні звіти, в яких чітко зазначається, що є 2 і
b. Тривалість потреби в HPN повинна бути задокументована в медичній картці та повинна перевищувати 90 днів. 2
Перенаправлення 3
Пацієнт направлений на HPN з діагнозом: втрата ваги, нездатна нудота та блювота через хіміотерапію та лікування раку підшлункової залози.
-
1. Можливі “ситуації” у політиці Medicare, де покривається HPN?
Якщо немає діагнозу повна непрохідність тонкої кишки (Ситуація D), порушення всмоктування (Ситуація Е) або порушення моторики (Ситуація F) з необхідною об'єктивною документацією, яка підтверджує будь-яку з цих ситуацій, малоймовірно, що існує покриття для HPN. Medicare покриватиме HPN лише тоді, коли існує постійне порушення тонкої кишки. Втрата ваги, недоїдання, нудота та блювота не охоплюються умовами відповідно до чинної політики; тому в більшості випадків рак та ускладнення, пов'язані з раком, що вимагають ПН, зазвичай не покриваються домашніми умовами.
2. Оцінка
a. Перегляньте повну медичну карту на наявність будь-яких інших можливих ситуацій (A-F, G та H). 1, 2
b. Перевірте основний поліс вторинного медичного страхування з пільгами по ПН.
c. Вивчіть інші варіанти, такі як охоплення ПН у кваліфікованому сестринському закладі, можливість самооплати пацієнта або лікарня виплачує постачальнику HPN добову ставку (якщо лікарня розуміє цінність виведення пацієнта з лікарняного ліжка в менш дорогий сайт догляду).
d. Перевірте переваги частини D для часткового покриття формули PN, розуміючи, що пацієнт буде отримувати щоденну оплату за насос та витратні матеріали.
Перенаправлення 4
Пацієнту проводять шунтування шлунку понад 5 років тому з подальшими множинними операціями на животі та ускладненнями. Пацієнт не міг переносити пероральний прийом і втратив понад 200 фунтів, а зараз важить 105 фунтів. Вона виявляє значне недоїдання, включаючи численні харчові дефіцити. PN було розпочато, і керівництво справи хотіло б, щоб її якнайшвидше звільнили. Через давню інвалідність вона має план заміни Medicare, який відповідає політиці Medicare PN; він також має критерії виключення для хірургічного втручання та ускладнень.