Помилки в короткому кишечнику і як їх уникнути UEG - Європейська гастроентерологія

Сіддхартха М. Оке, Джеремі М. Соловей і Саймон М. Гейб

гастроентерологія

Короткий кишечник - це стан, який виникає після одноразової або багаторазової резекції кишечника. Захворюваність на короткі кишки в Європі становить 2 на мільйон населення 1–3, і це несе із собою пожиттєву захворюваність та смертність. Первинне розпізнавання та управління короткою кишкою у дорослого населення, як правило, відбувається в післяопераційному періоді та в умовах вторинної медичної допомоги, де часто не вистачає спеціалістів від лікарів, досвідчених у роботі на короткій кишці.

Нормальна довжина тонкої кишки становить 275–850 см. 4–7 Прийнято, що коли довжина тонкої кишки зменшується до менш ніж 200 см, вона може бути недостатньою для забезпечення належного всмоктування рідин та мікроелементів. Симптоми короткої кишки (часто згадувані в літературі як синдром короткої кишки) є вторинними внаслідок зменшення площі кишкової поверхні разом із посиленою рухливістю решти відділу тонкої кишки, що супроводжує посилену секрецію в просвіт. Ці кишкові виділення різняться за вмістом електролітів та осмоляльністю залежно від анатомічного розташування, з найбільшими втратами хлориду та калію із шлункового секрету та великими втратами натрію із секрету тонкої кишки. 8

Клінічно короткий кишечник проявляється як високий вихід шлунка або діарея, зневоднення та гіпотрофія. Однак велика кількість шлунка або діарея не обов'язково одразу прирівнюються до короткої кишки; навпаки, тонкої кишки довжиною більше 200 см може бути недостатньо, якщо вона хвора.

Тут ми обговоримо деякі підводні камені, які виникають при розпізнаванні та управлінні короткою кишкою, і запропонували алгоритм оцінки та лікування пацієнтів з високим рівнем стоматологічного викиду. Хоча деякі з цих підводних каменів можуть здаватися очевидними, вони розглядаються тут, оскільки вони часто зустрічаються в клінічній практиці (узагальнено в таблиці 1 в кінці статті).

Цитуйте цю статтю як:
Оке С.М., Соловей Дж.М. і Гейб С.Н. Помилки в короткому кишечнику та способи їх уникнення. Освіта УЕГ 2018: 7–11.

Листування:

Конфлікт інтересів:
Автори заявляють, що конфлікту інтересів немає.

Опубліковано в Інтернеті:
28 вересня 2018 р.

Коли під час операції утворюється будь-яка стома тонкої кишки, її часто позначають як ілеостомія. Однак довжину тонкої кишки часто не вимірюють проксимально до стоми, і ми рекомендуємо, щоб це було частиною належної хірургічної практики для вимірювання залишкової довжини кишечника (якщо це не вважається занадто складним для виконання інтраопераційно). Одного вимірювання резекованої кількості тонкої кишки недостатньо для прогнозування ризику розвитку короткої кишки через мінливість нормальної довжини тонкої кишки у людини.

Дванадцятипала кишка, найбільш проксимальна частина тонкої кишки, характеризується відсутністю брижі і лише частковим покривом очеревини. Інша частина тонкої кишки складається з тонкої кишки і клубової кишки. Класично, тонка кишка - це найближчі дві п'яті, а клубова кишка - дистальні дві п'яті тонкої кишки за дванадцятипалої кишкою. Хоча цей відділ не є чітко вираженим, тона товста кишка є товстішою та судиннішою з більш вираженими циркулярами площі порівняно з дистальною клубовою кишкою. 9

Висока стоматологічна продукція визначається як стома, яка виробляє більше 1,5 л на день.11 Хоча стоматологічна продукція може бути високою через коротку кишку з довжиною тонкої кишки 10. Важливо також знати, що стоматологічна продукція повинна бути враховується пропорційно до споживання. Наприклад, 1,5 л на день - це велика кількість шлунку для пацієнта, який випиває 500 мл на день, але він не є високим для пацієнта, який приймає всередину 3 л на день.

Інші причини високого вихідного стану включають:

  • Переривчаста механічна непрохідність через спайки або ускладнення, такі як стоматологічний стеноз
  • Внутрішньочеревний сепсис
  • Ентерит (він може бути інфекційним (наприклад, через Clostridium difficile), запальним, ішемічним або аутоімунним (наприклад, целіакія))
  • Зміни в ліках, включаючи початок прокінетики або відлучення від опіатів або стероїдів
  • Набряк стінок кишечника, пов’язаний з гіпоальбумінемією

Наслідки короткої кишки включають:

  • Виснаження натрію та води (зневоднення)
  • Гіпомагнезіємія
  • Втрата ваги
  • Дефіцит мікроелементів (наприклад, міді, цинку, селену), жиророзчинних вітамінів та вітаміну В12

Важливо вимірювати концентрацію магнію в сироватці крові та випадкові концентрації натрію в сечі у всіх пацієнтів, яким проведена єюностомія. Часто вимірюють лише концентрацію сечовини та креатиніну, і вони можуть бути нормальними для пацієнтів з легким зневодненням (див. Помилку 3). Концентрація магнію часто не вимірюється, і гіпомагніємія може проявлятися як м'язові спазми, коли рівні дуже низькі. Гіпомагніємію можна виявити рано, до того, як вона набуде симптоматичного характеру, і таким чином запобігти (див. Помилку 4).

Запропонований нами алгоритм оцінки та управління пацієнтами з високим рівнем стоматологічного викиду показаний на рисунку 1.

Фігура 1 | Запропонований алгоритм оцінки та управління високим рівнем стомального викиду.

Дегідратація у пацієнтів із короткою кишкою виникає, якщо об'єм стовбура більше 1,5 л на добу. 10 Поширеною помилкою є думка, що якщо у пацієнта нормальні показники функції нирок у крові, включаючи рівень сечовини та креатиніну, це виключає зневоднення. На ці значення часто впливає той факт, що пацієнти можуть бути саркопенічними, а рівень креатиніну та сечовини може бути нижчим за норму. Як результат, коли концентрація креатиніну перевищує норму, це свідчить про значне порушення функції нирок. Ми пропонуємо використовувати комбінацію декількох параметрів - симптомів, ознак та результатів лабораторних досліджень - для оцінки стану пацієнта на зневоднення (рисунок 2).

Симптоми та ознаки зневоднення добре відомі, але часто ігноруються; однак рівень натрію в сечі 20 ммоль/л, а вихід сечі> 800 мл/добу. 10

Малюнок 2 | Параметри, за якими можна оцінити зневоднення.

Пацієнти з короткою кишкою часто виснажені магнієм. 11 Це виснаження відбувається внаслідок зменшення його всмоктування та збільшення його ниркової екскреції внаслідок гіперальдостеронізму. Часто єдиним симптомом, який проявляється у пацієнтів, є судоми 12, проте повідомлялося про інші симптоми, включаючи сильний тремор, погану концентрацію уваги, судоми та аритмії. 13 Гіпомагніємію іноді можна виправити за допомогою пероральних солей магнію (до 24 ммоль магнію на день 14–16); однак ці солі можуть погано засвоюватися, і іноді потрібна внутрішньовенна або підшкірна заміна.