Поради щодо харчування та гідратації хворих на інсульт із дисфагією
29 листопада 2005 р
Дисфагія є аномалією при ковтанні і зустрічається приблизно у 45 відсотків пацієнтів, госпіталізованих з ХВН (Королівський коледж лікарів, 2004).
Анотація
VOL: 101, ВИПУСК: 48, СТОРІНКА: 24
Люсі Коркоран - студентка медсестер, відділення для дорослих, Ноттінгемський університет
Змінена фізіологія цього стану включає проблеми з ротовою фазою ковтання, що може спричинити труднощі із вмістом рідини в ротовій порожнині або труднощі з пережовуванням або ініціюванням ковтання твердої їжі. У деяких випадках кліренс глотки може бути серйозно порушений, що призводить до того, що пацієнт не може приймати достатню кількість їжі для підтримки життя, саме тоді було б прийнято ентеральне годування (Palmer et al, 2000).
Дисфагія пов’язана з поганим результатом, оскільки можуть розвинутися ускладнення, що впливають на реабілітацію, такі як зневоднення, голод, втрата ваги, гіпотрофія, безшумна аспірація (коли пацієнт не може прочистити горло через відсутність кашльового рефлексу), аспірація (що може спричинити закупорку бронхів та призвести до аспіраційної пневмонії), або інфекцію грудної клітки та обструкцію дихальних шляхів (RCP, 2004). Існують також емоційні ускладнення через клеймо неможливості їсти, що розглядається в основному як соціальна діяльність, і збентеження, розчарування або гнів від необхідності допомоги (Hamdy, 2004).
Роль медсестри у виявленні, оцінці та лікуванні дисфагії полягає у спостереженні, оцінці, моніторингу та повідомленні про ускладнення, дотриманні харчових та питних звичок, дієти та ознак повноцінного харчування та гідратації (Мітчелл та Фінлейсон, 2000).
Оцінка ковтання
Протягом 24 годин після прийому пацієнтам із ХВН, яким є ризик розвитку дисфагії, слід проконтролювати ковтання у медсестри, яка пройшла підготовку до дисфагії, відповідно до вказівок RCP (2004), Шотландської мережі міжвузівських настанов (SIGN, 2004 ), Національна система послуг для людей похилого віку (Департамент охорони здоров’я, 2001a) та Спільне дослідження аудиту дисфагії (CODA, 1997). Кожному пацієнтові слід також розпочати шлях лікування інсульту та скласти план догляду за безпечним зволоженням та годуванням порожнини рота, як це рекомендується DoH (2001a). В інтересах безпеки пацієнта, якщо немає медичної сестри, яка підготовлена до дисфагії, яка б могла провести оцінку, пацієнтів слід утримувати перорально та зволожувати за допомогою внутрішньовенної інфузії до моменту огляду логопедом (СОЛ) (Мітчелл та Фінлейсон)., 2000).
Смітхард (2000) стверджує, що необхідна адекватна підготовка до дисфагії, щоб запобігти оманливим результатам, невідповідним шляхам догляду, нерелевантним направленням та неоптимальній терапії. SIGN (2004) та CODA (1997) стверджують, що це дозволяє медичній сестрі, яка пройшла навчання з дисфагією, вирішувати більшість рутинних проблем скринінгу, а це означає, що до СОЛИ слід направляти лише складні або постійні випадки. Однак Девіс (2002) стверджує, що деякі медсестри обговорювали цю роль, оскільки вважають, що їм не вистачає часу на її виконання.
RCP (2004) та SIGN (2004) сходяться на думці, що оцінка при ковтанні біля ліжка є більш точним методом оцінки, ніж кляпковий рефлекс при виявленні дисфагії, оскільки відсутність кляпа не обов'язково свідчить про те, що пацієнт не в змозі безпечно ковтати. І навпаки, у деяких людей з дисфагією все ще може бути нормальний рвотний рефлекс. Це підтверджує Перрі (2001), який виявив, що оцінка ковтання дала більшу частку точних результатів, ніж рефлекс. Доступні альтернативні діагностичні процедури, такі як відеофлюороскопія, гнучка ендоскопічна оцінка ковтання, аускультація шийки матки та УЗД. Однак усі вони виконуються рентгенологами або лікарями, тому ця стаття зосереджується на оцінці ковтання біля ліжок, яку проводить медсестра.
Докази з RCP (2004), SIGN (2004) та Агентства з досліджень та якості охорони здоров’я (1999) показують, що оцінка ковтання біля ліжка є настільки ж надійною для виявлення більшості прагнень, навіть мовчазних. Це дешево, може бути легко виконано медсестрою, яка пройшла навчання з дисфагії, не передбачає перевезення пацієнтів до рентгенологічного відділення та запобігає непотрібному опроміненню.
Спочатку медсестра повинна провести попередню перевірку, яка включає забезпечення пацієнта неспанням та пильністю, щоб його можна було оцінити, вміти чи допомогти йому сидіти у вертикальному положенні та мати чітку грудну клітку (для запобігання аспірації) (Davies, 1999 ).
Відповідно до керівних принципів SIGN (2004), доротовий етап повинен включати забезпечення того, щоб пацієнт мав нормальний вираз обличчя та чистість рота та зубів або протезів. Це гарантує, що зубний наліт видаляється, а патогенні організми не викликають інфекції, що може призвести до аспіраційної пневмонії (Terpenning et al, 2001); і сприяє стимулюванню потоку слини (Mitchell and Finlayson, 2000). Медсестра повинна також спостерігати, чи може пацієнт справлятися зі слиною і чи може кашляти, а якщо ні, направляти їх на СОЛ для подальшої оцінки.
Усний етап оцінки включає спостереження за спонтанними оральними рухами пацієнта, тобто облизуванням губ, відкриванням і закриттям рота та позіханням чи посмішкою (SIGN, 2004). Медсестра також повинна перевірити, чи мова пацієнта зрозуміла, а якщо ні, направити їх до СОЛ для оцінки спілкування.
Стадія глотки включає перевірку того, чи може пацієнт реагувати на мокру ложку та мимовільно ковтати після її виведення (також відомий як тест на ковтання водою). Потім медсестра повинна промацати гортань на ластівковий рефлекс, спостерігати, чи голос звучить чітко, і чи дихає легко, а якщо ні, тримати пацієнта ні до рота і зволоженим в/в рідинах до тих пір, поки вони не будуть перевірені СОЛЮ.
Під час оцінки ковтання слід вводити різну консистенцію рідини та їжі, щоб побачити, що терпить пацієнт. Рідини можуть включати звичайну ковтку, за нею загущену желе, потім звичайну воду та їжу, наприклад пюре з банана, потім хліб та масло, потім печиво. Після кожної ковтки слід спостерігати за пацієнтом принаймні хвилину, щоб перевірити, чи є затримка реакції на кашель (Palmer et al, 2000). Відразу після цього слід реєструвати температуру пацієнта, оскільки вона буде підвищуватися під час аспірації та рівні насичення киснем, які будуть падати під час аспірації (Mitchell and Finlayson, 2000). Однак Хіггінс (2005) стверджує, що пацієнти можуть мати нормальний рівень насичення киснем, незважаючи на гіпоксичність, оскільки пульсоксиметрія вимірює лише насиченість гемоглобіну киснем і не надає інформації про концентрацію гемоглобіну, доставку кисню до тканин або вентиляційну функцію. Тому слід також дотримуватися фізичних ознак аспірації (Вставка 1).
Якщо є підозра, що пацієнт аспірував, оцінку слід припинити, а медсестра повинна спробувати змусити пацієнта відкашлятися, щоб очистити дихальні шляхи, очистити залишки з рота, переконатися, що вони перебувають у вертикальному положенні та, якщо потрібно, використовувати всмоктування. Потім цей епізод слід задокументувати у плані догляду, перевірити доцільність дієти/рідини та направити пацієнта на СОЛ для подальшої оцінки. За такими пацієнтами слід ретельно спостерігати протягом наступних двох-чотирьох годин; якщо ознаки аспірації продовжуються, слід повідомити лікаря.