Профілактика ателектазів у хворих із патологією ожиріння під час загальної анестезії та паралічу

Генрік Рейніус, Леннарт Йонссон, Свен Густафссон, Магнус Сундбом, Олов Дюверной, Паоло Пелосі, Геран Хеденстієрна, Філіп Фреден; Профілактика ателектазів у хворих із патологією ожиріння під час загальної анестезії та паралічу: дослідження комп’ютерної томографії. Анестезіологія 2009; 111: 979–987 doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181b87edb

хворих

Завантажити файл цитування:

Хворі на ожиріння пацієнти виявляють порушення легеневої функції під час анестезії та паралічу, частково через утворення ателектазів. У цьому дослідженні проаналізовано ефект загальної анестезії та три різні вентиляційні стратегії для зменшення кількості ателектазів та поліпшення дихальної функції.

Тридцять пацієнтів (індекс маси тіла 45 +/- 4 кг/м), заплановані на шунтування шлунка, були рандомізовані в три групи: (1) позитивний тиск на кінці видиху 10 см H2O (PEEP), (2) маневр набору з 55 см H2O протягом 10 с з подальшим нульовим тиском на закінченні видиху, (3) маневр вербування з подальшим PEEP. Були зафіксовані поперечні скани комп'ютерної томографії легенів та аналіз газів крові: не сплячий, через 5 хв після введення анестезії та паралічу при нульовому тиску на кінці видиху та через 5 хв та 20 хв після втручання. Крім того, спіральну комп’ютеризовану томографію двічі проводили у 23 пацієнтів.

Після введення анестезії ателектаз збільшився з 1 +/- 0,5% до 11 +/- 6% від загального обсягу легенів (P

Маневр вербування з подальшим PEEP зменшив ателектаз та покращив оксигенацію у пацієнтів із ожирінням, що страждають ожирінням, тоді як PEEP або лише маневр рекрутування.

ЛЕГКОВИЙ газообмін та механіка дихання регулярно порушуються під час загальної анестезії та паралічу. Основним фактором, що сприяє порушенню газообміну, є утворення ателектазів, які без позитивного тиску на кінці видиху (PEEP) присутні приблизно у 90% всіх наркозів. 1,2

У пацієнтів із ожирінням, що страждають ожирінням, порівняно із пацієнтами із нормальною вагою, загальний наркоз та параліч призводять до збільшення ателектазів, серйозних змін в механіці дихання та підвищеного ризику гіпоксемії. 3 Показано, що кількість ателектазів корелює з масою тіла. 4 Крім того, ателектаз у більшій мірі зберігається у післяопераційному періоді у хворих із ожирінням

Як повідомляється, у пацієнтів із нормальною вагою маневр набору з тиском вдиху 40 см H 2 O ефективно зменшує ателектаз та покращує оксигенацію та дихальну механіку. 6 Після успішного маневру набору ателектаз з’являється дуже повільно, якщо використовується 40% O 2; зі 100% O 2 необхідно застосовувати PEEP, щоб запобігти швидкому відновленню ателектазів

Були досліджені різні стратегії поліпшення дихальної функції у пацієнтів із ожирінням, що страждають ожирінням. Збільшення дихального об’єму або частоти дихання не покращують оксигенацію.9,10 Додавання 10 см H 2 O PEEP покращує дихальну механіку та оксигенацію. 11 Запропоновано маневри рекрутингу для подальшого покращення оксигенації перед застосуванням PEEP у пацієнтів із ожирінням. 12 Ефект PEEP і маневри набору не оцінювались за допомогою комп’ютерної томографії (КТ) у хворих із ожирінням пацієнтів. Замість спіральної комп’ютеризованої томографії для вивчення змін об’єму легенів після різних втручань використовувались більш непрямі методи, такі як розведення гелію та аналіз кривих тиску та об’єму. У цій групі пацієнтів також не досліджувались незалежні наслідки маневрів набору та PEEP.

Досі немає чітких доказів того, чи позитивний ефект оксигенації у пацієнтів з гострим пошкодженням легенів або гострим респіраторним дистрес-синдромом обумовлений маневром набору на роботу, PEEP або їх комбінацією.13

Ми висунули гіпотезу, що маневр набору, за яким слідував PEEP, був би найефективнішим способом поліпшення дихальної функції за рахунок зменшення ателектазів у хворих із ожирінням пацієнтів під час загальної анестезії та паралічу в положенні лежачи на спині.

Тому ми оцінювали у пацієнтів з індексом маси тіла більше 40 кг/м 2, аерацію легенів за допомогою КТ під час неспання, після введення анестезії та паралічу та після різних вентиляційних втручань: лише PEEP, маневр набору + нульовий кінець -тиск на видиху (ZEEP) та маневр набору + PEEP.

Матеріали і методи

Тридцять пацієнтів із системою класифікації фізичного статусу Американського товариства анестезіологів ІІ або ІІІ ступеня з індексом маси тіла більше 40 кг/м 2, віком від 25 до 54 років та призначеним для проведення планової шунтування шлунка на ен-Ру, односліпе рандомізоване дослідження. Дослідження було схвалено місцевим комітетом з етики Університету Уппсала, Уппсала, Швеція. Інформована згода була отримана від усіх пацієнтів.

Критеріями виключення були: (1) вік до 18 років, (2) вагітність, (3) серцева хвороба (історія ішемічної хвороби серця та Нью-Йоркська кардіологічна асоціація [NYHA] клас III або IV), (4) обструктивна хвороба легень, визначена як об’єм форсованого видиху нижче 80% від очікуваного значення (спірометрія проводилась за 1-2 дні до дослідження).

Перед індукцією анестезії проводили преоксигенацію протягом 5 хв із використанням 100% O 2 та щільною маскою. Загальну анестезію вводили внутрішньовенно пропофолом (1–2 мг/кг передбачуваної маси тіла), 14фентанілом (2–4 мкг/кг передбачуваної маси тіла) та рокуронієм (0,6 мг/кг передбачуваною масою тіла) з подальшою інтубацією через рот. Прогнозована маса тіла була розрахована як 45,4 + 0,91 (зріст (см) - 152,4) для жінок та 49,9 + 0,91 (зріст (см) - 152,4) для чоловіків. маси тіла/год) та додаткові дози фентанілу по 100 мкг для отримання клінічно адекватної глибини анестезії. Після індукції всім пацієнтам проводилася механічна вентиляція за допомогою об'ємно-циклічної вентиляції за допомогою вентилятора Servo i (Maquet, Solna, Швеція). Фракція натхненного кисню (Fio 2) становила 0,5, і застосовували нульовий тиск на кінці видиху. Дихальні обсяги встановлювали на рівні 10 мл/кг передбачуваної маси тіла з початковою частотою дихання 12 вдихів/хв. Частоту дихання регулювали для підтримання ETco 2 на рівні 34-41 мм рт.ст., тоді як об'єм дихання не змінювався. Співвідношення вдиху/видиху становило 1: 2, а відсоток тиску на плато становив 28,5% часу вдиху.

Усі дані про ШВЛ записувались на карту пам'яті, підключену до ШВЛ. Квазистатичну відповідність дихальної системи розраховували як дихальний об’єм, поділений на тиск на плато вдиху мінус тиск на кінці видиху в період відсутності потоку на кінці вдиху та закінчення. Після анестезії та інтубації трахеї пацієнтів рандомізували, використовуючи герметичні конверти, в одну з трьох груп втручання:

(1) PEEP: PEEP 10 см H 2 O; (2) RM + ZEEP: маневр набору з подальшим ZEEP; (3) RM + PEEP: маневр вербування з подальшим PEEP 10 см H 2 O.

Маневр набору виконували наступним чином: режим вентиляції переводили на контроль тиску, тиск на вдиху збільшували до 55 см H 2 O і затримку вдиху утримували протягом 10 с. У разі падіння систолічного артеріального тиску більш ніж на 20%, маневр набору був би порушений. У маневрі вербування, за яким слідувала група PEEP, PEEP застосовувався відразу після маневру вербування. Отримані вимірювання: (1) до введення анестезії, (2) 5 хв після індукції та інтубації трахеї та (3) 5 хв, (4) 20 хв і (5) 40 хв після втручання.