Що спричиняє цю несподівану коморбідність MedPage сьогодні
- Незвичне представлення одного стану призводить до більш серйозного діагнозу
Кейт Кнайзел, автор-автор, MedPage сьогодні, 26 серпня 2019 р
55-річна латиноамериканська жінка звертається до відділення невідкладної допомоги з сильним болем в животі в епігастральній ділянці, що іррадіює в спину. Вона пояснює, що раніше мала подібний біль, але ніколи такого ступеня тяжкості. Біль супроводжується втратою апетиту, нудотою та некривавою блювотою. Вона зазначає, що вона також відчуває жар і відчуває озноб.
Пацієнт каже вам, що вона не може придумати нічого, що могло б сприяти її болю або посилити його. Так само, за її словами, ніщо не змогло полегшити біль.
Вона говорить вам, що ніколи не вживала алкоголь, наркотики та тютюн. У неї переддіабет. Історія хвороби її сім'ї не включає панкреатит або будь-який рак підшлункової залози або жовчовивідних шляхів, а також вона не приймає ліків, які можуть сприяти підвищеному ризику панкреатиту. Під час допиту вона зазначає, що її стілець був нормальним на вигляд - не темним або липким - і у неї не було ректальної кровотечі.
При фізичному огляді пальпація живота виявляє болючість в епігастрії та правому верхньому квадранті із позитивним знаком Мерфі.
Автори звіту про випадок відзначають такі значення для проведених лабораторних досліджень:
- Кількість лейкоцитів: 18,1 тис./См
- Загальний білірубін: 1,3 од/л
- Аспартатамінотрансфераза: 196 од/л
- Аланінамінотрансфераза: 152 од/л
- Лужна фосфатаза: 105 Од/л
- Ліпаза: 16 426 од/л
УЗД правого верхнього квадранта виявляє тверду поліпоїдну масу в жовчному міхурі, відсутність жовчнокам’яної хвороби, відсутність внутрішньо- або позапечінкового розширення протоки та дифузну жирову печінку.
Комп’ютерна томографія (КТ) виявляє інтрамуральне поліпоїдне ураження жовчного міхура та гострий панкреатит, але не має ознак маси підшлункової залози. Немає жодних доказів інших відхилень, таких як кільцеподібна підшлункова залоза, частковий агенезис або мальротація.
Клініцисти ставлять попередній діагноз гострого панкреатиту неясної етіології та ураження жовчного міхура, що свідчить про новоутворення, і пацієнта госпіталізують до лікарні.
Після госпіталізації у неї розвивається сепсис на тлі некротичного панкреатиту. Спочатку відпочинок кишечника та агресивна реанімація рідиною покращують її панкреатит. На шостий день у лікарні біль посилюється, і у неї розвивається температура і лейкоцитоз.
Проводиться друге КТ-дослідження, яке показує, що панкреатит прогресував із некрозом тіла/хвоста підшлункової залози, неоклюзійним тромбом верхньої брижової/ворітної вени, плевральним випотом та помірним асцитом (рисунок).
Оцінка не включає візуалізацію ізольованих жовчних проток, щоб визначити, чи є обструкція жовчних шляхів або інші аномалії жовчовивідних шляхів. Крім того, клініцисти не отримують ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії до операції, щоб уникнути загострення її і без того важкого некротизуючого панкреатиту.
Операція не виявляє жодних доказів трансмуральної пухлини; клініцисти вважають, що якщо пухлина є злоякісною, це означає раннє захворювання. Хворому проводять холецистектомію, обробку підшлункової залози та некросектомію. Через велике пошкодження підшлункової залози хірурги вставляють їдуноскопічну трубку.
Дослідження зразка жовчного міхура виявляє поліпоїдне ураження з множинними фрагментами вільно плаваючої пухлини в просвіті жовчного міхура; клініцисти відзначають хиткий характер новоутворення жовчного міхура. Не виявлено жодних внутрішньосвітлових каменів у жовчному міхурі, жовчного мулу або згустків.
Остаточні звіти про патологію вказують на внутрішньослизову аденокарциному жовчного міхура з великою дисплазією високого ступеня та інвазією власного шару пластинки, але щадить підслизову та м’язову тканини (T1a). Край кістозної протоки та радіальний/окружний край виявляються негативними щодо пухлини.
Після хірургічного втручання пацієнтка затягується, і її кілька разів госпіталізують до лікарні. Їй потрібне повторне знешкодження підшлункової залози, черезшкірне дренування збору перипанкреатичної рідини та тривале парентеральне харчування.
Подальші дії
Клінічна стадія T1aN0 пацієнта свідчить про хороший загальний прогноз без подальшого лікування після холецистектомії.