Швидка реабілітація після досвіду резекції раку шлунка з 80 послідовними випадками ВМК
Анотація
Передумови
Для оцінки безпеки, ефективності та результатів швидкої реабілітації, застосованої до проксимальної, дистальної та тотальної гастректомії раку шлунка.
Методи
Вісімдесят пацієнтів поспіль, які перенесли резекцію раку шлунка, виконану одним хірургом, пройшли періодичну мультимодальну реабілітацію. Демографічні та оперативні дані, функції шлунково-кишкового тракту, післяопераційні перебування в лікарні, хірургічні та загальні ускладнення та смертність оцінювали проспективно.
Результати
З 80 пацієнтів (середній вік 56,3 року) 10 (12,5%) отримали проксимальну субтотальну резекцію шлунка (Billroth I), 38 (47,5%) - дистально (Billroth II), а 32 (40%) - загальну шлунково-мозкову резекцію (Roux-en -Y). Середній час операції становив 104,9 хв, а інтраопераційна крововтрата - 281,9 мл. Час до першого сплющення становив 2,8 ± 0,5 післяопераційних днів. Пацієнтів виписували в середньому 5,3 ± 2,2 післяопераційних доби; 30-денний рівень реадмісії становив 3,8%. Внутрішньолікарняна смертність становила 0%; загальні та хірургічні ускладнення становили 5%.
Висновки
Швидка мультимодальна реабілітація здійсненна та безпечна для пацієнтів, які перенесли резекцію раку шлунка, і може скоротити час до першого плоского та післяопераційного перебування в лікарні.
Передумови
Рак шлунка, друга за поширеністю причина смертності від раку у всьому світі, становить понад 8,8% усіх смертей, пов’язаних із раком [1]. Частота раку шлунка в Азії висока; це найбільш поширений рак серед чоловіків у Китаї та Японії, і половина загальної кількості випадків захворювання у світі виявляється в країнах Східної та Південно-Східної Азії [1]. Незважаючи на те, що загальноприйнятим стандартним методом лікування раку шлунка була гастректомія з дисекцією лімфатичних вузлів D2, це лікування все ще має значну захворюваність (близько 20%) та смертність (3,1%) [2–4]. Порівняльні переваги результатів, періопераційна захворюваність та довготривала виживаність між загальною шлунково-кишковою та дистальною резекцією шлунка залишаються суперечливими [5]. Розширена лімфаденектомія (D3 проти D1] асоціюється з більшою кількістю ускладнень і вищою захворюваністю, ніж обмежена лімфаденектомія, але це не помітно збільшує смертність [6]. Насправді, як виявлено, розтин D2 покращує виживання [7–9], із звичайною рутиною збереження селезінки та підшлункової залози [8].
Встановлено, що загальна гастректомія, проведена з метою лікування або паліативної наміри, є безпечною процедурою з прийнятними показниками смертності (20% від ранніх до пізніх стадій захворювання) [10], і малоінвазивна лапароскопічна резекція шлунка показала швидше відновлення, менше ускладнень та скорочення перебування в лікарні [11, 12]. Однак показники післяопераційної захворюваності після резекції раку шлунка залишаються між 10% і 40%, а післяопераційні ускладнення, такі як витікання анастомозу, плевролегенева хвороба, панкреатит, травні свищі, внутрішня кровотеча та обструкція кишечника, можуть призвести до тривалого перебування в лікарні від 8 до 8 –20 днів у центрах великих обсягів [6, 7, 9, 13, 14].
На сьогоднішній день більшість досліджень гастректомії зосереджені на дистальній субтотальній гастректомії. Нещодавно було показано, що ФТС скорочує тривалість плоскості, зменшує ускладнення та скорочує тривалість перебування в лікарні у пацієнтів, які перенесли радикальну тотальну резекцію шлунка, порівняно з пацієнтами, які отримують звичайне лікування [4]. У цьому проспективному дослідженні ми дослідили безпеку та ефективність ФТС у 80 послідовних хворих на рак шлунка, які проходили проксимальну, дистальну та тотальну резекції шлунка у нашому закладі. Ми прийняли схеми періопераційного догляду з попередніх звітів [15, 16] і мали на меті досягнення трьох основних цілей: оптимальна анестезія та знеболення, рання нормальна функція шлунково-кишкового тракту на основі поетапного прийому їжі та більш раннього проходження плоского мозку та рання повна мобілізація.
Методи
Дизайн дослідження та зразок
У цьому проспективному дослідженні проаналізовано дані послідовних пацієнтів, які пройшли планову резекцію раку шлунка в період з січня 2011 року по лютий 2012 року в нашому закладі. Наше досліджуване населення складалося з китайців хань з Фучжоу, Путяня, Цюаньчжоу та інших прибережних районів провінції Фуцзянь. Тому етнічна різноманітність не була проблемою. Всім пацієнтам проводились відкриті операції, які проводив один хірург (T.X.H). Пацієнти з екстреною хірургічною операцією, анамнез хіміопроменевої терапії протягом 6 місяців, що передували операції, передопераційні докази віддалених метастазів, додаткова резекція сусідніх органів, оцінка ASA> III або неможливість спілкування або розуміння мети дослідження. Усі дані оцінювались проспективно. Протокол дослідження був затверджений Комітетом з питань етики загальної лікарні Фучжоу військового регіону Нанкін. З 92 пацієнтів, які пройшли первинний скринінг, 80 пацієнтів були остаточно включені після того, як 12 були виключені для: множинної резекції органів (4 пацієнти), дистальних метастазів (4 пацієнти), оцінки ASA> III (2 пацієнти), а також нездатності спілкуватися або розуміти мету дослідження ( 2 пацієнта). Усі хірургічні пацієнти надали підписану інформовану згоду на те, щоб їх дані були включені в дослідження, не розкриваючи їх особи.
Хірургічні процедури
Всі резекції шлунка проводились відповідно до стандартизованих процедур. Ступінь резекції шлунка визначали як проксимальну субтотальну резекцію шлунка для раку верхньої третини, дистальну субтотальну шлункову залозу для раку нижньої третини та загальну шлункову залозу для раку середньої третини. Радикальну лімфаденектомію без спленектомії та панкреатектомії (стандартна процедура D2) проводили у всіх пацієнтів, які перенесли гастректомію з приводу раку. Безперервність травлення відновлювалася гастродуоденостомією Billroth I або гастроеюностомією Billroth II після часткової резекції шлунка, а також порожниною товстої кишки Roux-en-Y після повної гастректомії (езофагоєюностомія). Критерії виписки складалися з: (1) адекватного контролю болю за допомогою пероральних препаратів; (2) відсутність нудоти та/або/блювоти; (3) проходження першого плоского місця; (4) здатність переносити неелементальну дієту та м’яку їжу; (5) мобілізація та самопідтримка, та (6) прийняття пацієнтом виписки. Протягом 24 - 48 годин після виписки з пацієнтами ФТ телефоном звертався спеціально навчений мешканець (Л.К.), щоб перевірити наявність ускладнень, а потім один раз на тиждень до місяця після операції. Всіх пацієнтів спостерігали в амбулаторному відділенні для післяопераційного обстеження мінімум через 10 днів після операції.
Протоколи періопераційної реабілітації
Мультимодальні протоколи планової швидкої резекції раку шлунка наведені в таблиці 1, включаючи передопераційну, інтраопераційну та післяопераційну фази, як описано раніше [15, 16]. Протоколи не передбачають підготовки кишечника, рутинного використання назогастральних зондів та дренажних каналів, а пацієнти отримували антибіотичну одноразову профілактику (2,0 г цефоперазону) під час введення анестезії. Всім пацієнтам рекомендували розміщення епідурального катетера на рівні Th8 – Th10. В кінці операції розпочато епідуральну інфузію бупівакаїну 0,25% з 3 мкг/мл фентанілу зі швидкістю 5–15 мл/год. Постійну післяопераційну епідуральну аналгезію вводили за допомогою насоса до 3 післяопераційних днів; епідуральна інфузія була зменшена на післяопераційний день і припинена на 3 день. Усі пацієнти також отримували 500 мг трамадолу двічі на день перорально перед випискою.