Симптоматичний ректальний дивертикул
1 Médico internista y gastroenterólogo. Інститут Гастроклініки. Медельїн, Колумбія
Дивертикули прямої кишки - незвичайні знахідки під час колоноскопії та рентгенологічних досліджень товстої кишки. За оцінками, поширеність становить приблизно 1%, і вони частіше трапляються у чоловіків між 6-м та 9-м десятиліттям життя. Більшість пацієнтів протікають безсимптомно, хоча у деяких можуть спостерігатися симптоми або пов'язані з ними ускладнення. Ми повідомляємо про випадок пацієнта з великим дивертикулом прямої кишки з болем у животі та запорами.
Ключові слова: Пряма кишка; дивертикул; запор; болі в животі.
Дивертикули прямої кишки зустрічаються не часто, у більшості пацієнтів протікають безсимптомно, а діагноз, як правило, випадковий. Вони можуть бути пов’язані з дивертикульозом товстої кишки або з ускладненнями хірургічного втручання в прямій кишці. Ми представляємо випадок пацієнта з великим дивертикулом прямої кишки з болем у животі тазу та неповною ректальною евакуацією.
Пацієнтка була 53-річною жінкою, яка не мала патологічного та хірургічного анамнезу, яка попередньо два роки мала періодично болісні болі в животі. Біль локалізувався переважно в лівій клубовій ямці і іррадіював в підребер'я. Біль посилювався після вживання їжі і був пов'язаний із запорами та стільцем від 1 до 2 за шкалою Брістоля. Вона підкреслила відчуття неповної евакуації, тенезми, потребу у штовханні та помітне поліпшення болю в животі та тазі після дефекації, але сказала, що не страждала від ректальної кровотечі та втрати ваги. Фізичний огляд, включаючи пальцеве ректальне дослідження, був нормальним.
Виходячи з її віку та симптомів, була проведена колоноскопія, щоб виключити структурну органічну патологію. Ми спостерігали круглий дивертикул діаметром близько 3 см, який знаходився у бічній стінці середньої прямої кишки на відстані 6 см від зубчастої лінії. Ні слизової оболонки, ні запальних змін, ні уражень навколо неї, а також феколітів. Дивертикул змінив форму у відповідь на інсуфляцію/всмоктування повітря (малюнки 1 та 2). Під час дослідження інших частин товстої кишки спостерігались множинні дивертикули без ускладнень, діаметр яких становив від 5 до 10 мм (рис. 3). Крім того, крихітний аденоматозний поліп у поперечній ободовій кишці резекували затискачем (рис. 4). Враховуючи, що симптоми пацієнта (особливо ті, що наводять на думку про евакуаційний розлад) можуть бути пояснені дивертикулами товстої кишки, розпочато лікування добавкою клітковини Psyllium та спазмолітиками, що призвело до значного поліпшення клінічної картини та якості життя пацієнта.
Рисунок 1 Ректальний дивертикул.
Малюнок 2 Слизова без аномалій всередині дивертикулу прямої кишки.
Рисунок 3 Ретрофлексія правої товстої кишки з дивертикулом.
Малюнок 4 Аденоматозний поліп, виявлений в товстій кишці.
На відміну від дивертикулів в товстій кишці, дивертикули в прямій кишці містять усі шари стінки і вважаються справжніми дивертикулами. 1 Справжню поширеність дивертикулів прямої кишки важко встановити, оскільки в більшості випадків вони протікають безсимптомно, а діагноз, як правило, є випадковим. За підрахунками, в літературі опубліковано приблизно 80 випадків. У Колумбії було зареєстровано лише один випадок: випадкова знахідка під час колоноскопії пацієнта чоловічої статі. 2 Серія з 4854 пацієнтів на основі досліджень товстої кишки за допомогою клізми виявила поширеність 0,08%. 3 Ще одне подібне, але недавнє дослідження, опубліковане у 2013 р., Виявило поширеність 1,5% серед 2877 пацієнтів. 4 У ряді випадків пацієнтів, які перенесли колоноскопію, загальна 10-річна поширеність виявилась 0,15%, тоді як у пацієнтів з дивертикульозом товстої кишки вона становила 0,75%. 5 У більшості звітів найбільша кількість випадків трапляється у чоловіків у віці від 55 до 85 років. 6
Три теорії пояснюють низьку поширеність цієї знахідки. Анатомічне розташування м’язових волокон Tenia libera і Tenia omentalis в передній і задній стінках прямої кишки призводить до посилення прямокишкової структури, що спричиняє більшу стійкість до внутрішньосвітлових змін. Це також пояснює, чому більшість випадків були задокументовані в бічній стінці. 7 Так само тиск нижчий, і перистальтичних рухів у прямій кишці менше, ніж у сигмовидної кишки, що пояснює, чому швидкість дивертикулів набагато нижча, ніж у цьому сегменті товстої кишки. Нарешті, враховуючи повідомлення про випадок ректального дивертикулу у педіатричного пацієнта, не виключено вроджене походження. 8
Хоча більшість дивертикулів трапляються в інших трактах товстої кишки, де ризик найвищий, повідомляється про групу випадків з ятрогенним походженням після таких операцій, як, наприклад, при пролапсованому геморої, процедурі Лонго для гемороїдектомії та ректальних трансанальних резекціях через випадання слизової . 9, 10, 11 Інші пов'язані фактори ризику включають ожиріння, запор, епізоди повторних уражень калу, відсутність опори тазу, таких як куприк, ректальні інфекції, травми та дегенеративні захворювання м'язів. 5. У більшості випадків діаметри дивертикулів прямої кишки становлять 2 см і більше. 12 Хоча вони, як правило, не викликають симптомів, деякі випадки включають усі ускладнення, включаючи кровотечі, дивертикуліт та перфорацію. Вони також були описані у зв'язку з порушеннями евакуації, утворенням свищів, виразкових поверхонь, випадання прямої кишки та відчуття маси промежини. Аденокарцинома навіть була описана всередині ректального дивертикулу. 13, 14 З цієї причини рекомендується періодичне спостереження з огляду на очевидно підвищений ризик раку.