Сучасне та майбутнє фармакологічне лікування ожиріння

Марієла landландт

1 відділення ендокринології, лікарняний центр Бронкс-Ліван, Бронкс, Нью-Йорк 10457, США

фармакологічне

Ітамар Раз

2 Центр діабету, Медична школа університету Хадасса-Єврей, Ейн-Карем, Єрусалим, 12000, Ізраїль

Пов’язані дані

Анотація

Ожиріння зараз є однією з найбільших проблем здоров’я сучасності. Дієта та фізичні вправи найкраще підходять як для профілактики, так і для лікування; на жаль, обидва вимагають великої дисципліни і їх важко підтримувати. Ліки пропонують можливий допоміжний засіб, але їх ефект є помірним, вони обмежені побічними ефектами, а втрата ваги триває лише до тих пір, поки приймається препарат, оскільки як тільки лікування припиняється, вага відновлюється. Сибутрамін, симпатоміметичний препарат, який був доступний для тривалого лікування, є найновішим із препаратів, що вилучаються з ринку через побічні ефекти; у цьому випадку це був підвищений ризик серцево-судинних подій. У цій статті розглядаються ті ліки, які доступні для лікування ожиріння, в тому числі багато з тих, що нещодавно були зняті з ринку. У ньому також обговорюються деякі новіші методи лікування, які зараз досліджуються.

1. Вступ

Ожиріння стало однією з найбільших проблем здоров’я сучасності. За останніми прогнозами Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), у 2005 р. Приблизно 1,6 мільярда дорослих мали надлишкову вагу і щонайменше 400 мільйонів страждали ожирінням. ВООЗ також передбачає, що до 2015 року приблизно 2,3 мільярда дорослих матимуть зайву вагу, а понад 700 мільйонів страждають ожирінням. Щонайменше 20 мільйонів дітей молодше 5 років мали надлишкову вагу в 2005 році [1].

Хоча ожиріння вже понад 200 років називають хворобою [2], лише нещодавно воно було визнано станом, який вимагає медичної допомоги. Це особливо вірно з огляду на зростаючі дані про співвідношення ожиріння та діабету 2 типу, гіпертонії, дисліпідемії, серцево-судинних захворювань, інсульту та депресії. Ожиріння асоціюється з артрозом, обструктивним апное сну, підвищеним ризиком раку та неалкогольною жировою хворобою печінки. Це пов’язано з низкою інших ускладнень, таких як шлунково-кишкова рефлюксна хвороба, подагра, головний біль, целюліт, хронічна ниркова недостатність, гіпогонадизм та еректильна дисфункція. Більше того, ожиріння пов'язане зі зниженням якості життя та соціальною стигматизацією [3, 4]. На жаль, лікарі залишаються неохочими піднімати тему ожиріння, коли відвідують пацієнтів у своїй клініці. Менше 50% пацієнтів із ожирінням навіть рекомендують худнути [5].

У цій статті розглядаються ті ліки, які доступні для лікування ожиріння, в тому числі багато з тих, що нещодавно були зняті з ринку. Також буде обговорено деякі новіші методи лікування, які зараз досліджуються. Хоча баріатрична хірургія зростає в популярності і, безсумнівно, пропонує потужний засіб для лікування ожиріння, це виходить за рамки даної статті.

2. Показання до медичної терапії

Ожиріння визначається як індекс маси тіла (ІМТ; обчислюється як вага у кілограмах, поділена на квадрат зросту в метрах) 30 і більше. Керівні вказівки з клінічної практики з фармакологічного та хірургічного лікування ожиріння у первинній медичній допомозі були видані Американським коледжем лікарів (АКП) [10]. Ці вказівки базуються на результатах двох мета-аналізів [11, 12] та існуючих настановах Робочої групи превентивних служб США.

3. Цілі терапії

Мабуть, найважливішим аспектом початку фармакологічного лікування ожиріння є встановлення реалістичних цілей. З огляду на труднощі дієти, майже неможливо досягти сподівань пацієнтів. Численні дослідження показали, що особи, що страждають ожирінням, хочуть втратити еквівалент 25–35% своєї початкової ваги, і очікують, що це станеться приблизно через 1 рік лікування [15]. Дієти підтримують ці сподівання, навіть якщо їм неодноразово повідомляють, що вони, ймовірно, втратять лише 5–15% від початкової ваги, що є розміром втрат, як правило, спричинених поточними поведінковими та фармакологічними втручаннями [16]. Ці дані ілюструють значну диспропорцію між очікуваннями пацієнтів та професійними рекомендаціями та необхідністю допомогти пацієнтам прийняти більш скромні результати втрати ваги. Реалістичною метою лікування, як правило, є втрата 5–10% від початкової маси тіла протягом 6--12 місяців з подальшим тривалим підтримкою зниженої ваги. Рекомендації NIH рекомендують, щоб втрата ваги повинна перевищувати 2 кг протягом першого місяця медикаментозної терапії (1 фунт на тиждень), на три-шість місяців опускатися більш ніж на 5% від вихідного рівня і залишатися на цьому рівні, щоб вважатись ефективною [17] . Якщо цього не вдається досягти, тоді слід відкоригувати дозу або припинити прийом ліків.

Хоча втрата ваги є важливим результатом лікування, основною метою лікування ожиріння має бути покращення серцево-судинних та метаболічних факторів ризику з метою зменшення захворюваності та смертності, пов'язаних із ожирінням. Помірне зниження ваги до 5% від початкової маси тіла може призвести до сприятливого поліпшення артеріального тиску, концентрації ліпідів у сироватці крові, підвищеної чутливості до інсуліну та покращення рівня глюкози [18–21]. Пацієнти, у яких порушена толерантність до глюкози, цукровий діабет 2 типу або гіпертонія, найбільше приносять користь в частині покращення серцево-судинних факторів ризику [22]. Поточне дослідження Look AHEAD, розпочате у 1999 році, - це 12-річне перспективне дослідження, призначене для того, щоб визначити, чи зменшить втрата ваги на 7% випадків інфаркту міокарда та інсульту у пацієнтів із зайвою вагою, які вже страждають на діабет 2 типу [23].

Починаючи фармакологічну терапію, важливо, щоб пацієнт розумів, що після досягнення максимального терапевтичного ефекту плато втрати ваги і що після припинення медикаментозної терапії вага відновлюється [17]. Оскільки організм зменшує свої енергетичні витрати, втрачаючи вагу, потрібно докладати все більше зусиль, щоб підтримувати втрату ваги [24]. Відновлення ваги є результатом складної взаємодії між різними факторами, включаючи фізіологічні, екологічні та психологічні фактори. Фізіологічні фактори включають знижену швидкість метаболізму, як у спокої, так і в неспокійному стані [25, 26], та підвищену активність ліпопротеїнової ліпази жирової тканини [27]. Ці контррегуляторні механізми захищають від голоду, викликаючи підвищення апетиту та зменшення енергетичних витрат, що ускладнює утримання втраченої ваги.

Також пацієнтам слід поінформувати про те, що дані про використання цих ліків обмежені, враховуючи, що найтриваліші випробування на сибутрамін тривають лише два роки, а для орлістату - максимум чотири роки. Випробування інших ліків ще коротші. Отже, якщо є хороша реакція на ліки і пацієнт бажає продовжувати, рішення має бути спільною дискусією між лікарем та пацієнтом.

4. Огляд ліків

4.1. Інгібітор орлістат-ліпази

Орлістат (Xenical) був схвалений у 1998 році для використання протягом більше 12 тижнів, що вважається тривалим застосуванням. Він зменшує поглинання жиру з їжі на 30%, пригнічуючи ліпазу підшлункової залози та шлунку [28]. Орлістат випускається в капсулах по 120 мг. Рекомендована доза становить 120 мг тричі на день. Менша доза (60 мг), яка не настільки ефективна, доступна без рецепта в деяких країнах, включаючи США.