Свищ підшлункової залози - огляд тем ScienceDirect

Свищ підшлункової залози є одним з найважливіших факторів ризику, що визначає післяопераційну захворюваність після резекції підшлункової залози (Behrman et al, 2008;

sciencedirect

Пов’язані терміни:

  • Свищ
  • Панкреатикодуоденектомія
  • Підшлункова залоза
  • Хворобливість
  • Протока підшлункової залози
  • Панкреатит
  • Дистальна панкреатектомія

Завантажити у форматі PDF

Про цю сторінку

Панкреатикодуоденектомія

Лінт Б. Джонсон, доктор медичних наук, доктор Рупен Амін, в хірургічних підводних комах, 2009 рік

• Наслідок

POPF може призвести до абсцесу, сепсису та смертності у найважчій формі. Однак при правильному поводженні з POPF не обов'язково мають серйозні клінічні наслідки. Нещодавно ISGPF розробив систему класифікації POPF. Ускладнення оцінюється як A, B або C, залежно від наслідків POPF - ступінь A: біохімічний свищ без клінічних наслідків; ступінь В: свищ, що вимагає будь-якого терапевтичного втручання; і ступінь С: свищі з важкими клінічними наслідками. 13 Свищі класу А траплялись у 15% випадків; клас В, 12%; і сорт С, 3%. 14

Ускладнення 3 ступеня

Рак підшлункової залози та періампулярний

Свищ підшлункової залози

Післяопераційні ускладнення, що вимагають втручання

Післяопераційний підшлунковий свищ

Як тільки POPF розвивається, за визначенням, лише ступеня B і C мають будь-яке клінічне значення, що вимагає конкретного втручання. Неускладненими свищами з низьким рівнем продуктивності можна керувати консервативно, що включає адекватний дренаж внутрішньочеревних колекцій (див. Керований малюнком дренаж) (див. Главу 30), обмеження перорального прийому та підтримку харчування (див. Главу 26). Емпірична терапія антибіотиками може бути розпочата, якщо є загроза зараженню, і всі стоки слід утримувати на місці з регулярним вимірюванням результатів. При консервативному лікуванні спонтанне закриття нориці відбувається у 90% випадків, як правило, протягом 4 тижнів (Machado, 2012).

Ключовим елементом консервативного підходу до управління POPF є уникнення прийому всередину, що запобігає стимуляції підшлункової секреції, спричиненої їжею. Однак тривале голодування призводить до швидкого виснаження харчування та погіршення загоєння ран, тому для підтримки пацієнтів до усунення їх свищів пропонується дві форми харчової підтримки: загальне парентеральне харчування (TPN) та ентеральне харчування (EN), доставлене через дистально розташовану носо-кишкову трубку. або годування єюностомії (Malleo et al, 2014) (див. розділ 26).

ТПН традиційно є опорою в харчовій підтримці POPF, оскільки дозволяє уникнути стимуляції секреції шлунково-кишкового тракту і, як правило, здатний задовольнити всі необхідні харчові потреби. Однак довгострокові ускладнення, пов'язані з TPN, є значними і включають сепсис, порушення метаболізму, цироз та атрофію шлунково-кишкового тракту з дисфункцією кишкового бар'єру (Klek et al, 2011; Malleo et al, 2014). Ентеральне годування дозволяє уникнути цих ускладнень, оскільки для нього не потрібен тривалий центральний венозний катетер, і він має трофічну дію на шлунково-кишковий тракт. Спочатку існували побоювання, що ентеральне годування збільшить екзокринну секрецію підшлункової залози та продовжить або погіршить POPF. У рандомізованому порівнянні TPN та EN у пацієнтів із POPF ступеня B ЕН асоціювався з більш ніж удвічі збільшеною ймовірністю закриття свища, скороченням часу до закриття та меншими загальними витратами (Klek et al, 2011) (див. Розділ 26).

Інфекції при операціях на печінці, жовчі та підшлунковій залозі

Інші фактори оперативного ризику

Свищ підшлункової залози є одним з найважливіших факторів ризику, що визначає післяопераційну захворюваність після резекції підшлункової залози (Behrman et al, 2008; Shinkawa et al, 2013; Sugiura et al, 2012; Watanabe et al, 2012) (таблиця 12.9) (див. Главу 66) . Більша частина цієї захворюваності пов’язана із сильним взаємозв’язком між інтраабдомінальними інфекційними ускладненнями та наявністю фістули підшлункової залози. Берман та його колеги (2008) ретроспективно вивчили 196 хворих на панкреатектомію з метою виявлення факторів ризику внутрішньочеревного сепсису. Приблизно у 16% цих пацієнтів розвинувся інфікований збір внутрішньочеревної рідини, а відкритий свищ підшлункової залози, а також м'який залишок підшлункової залози були статистично значущими факторами, пов'язаними з його розвитком. Автори також зауважили, що збір зараженої рідини може відбуватися порівняно рано в післяопераційному курсі, і хірурги повинні мати низький поріг для зображення та дренування цих колекцій, багато з яких мали полімікробний характер.

Сугіура та його колеги (2012) ретроспективно вивчили фактори ризику ССІ у 408 пацієнтів, які перенесли панкреатикодуоденектомію. Інцизійний інсулінологічний інсульт розвинувся у 61 пацієнта, тоді як інфекція органів/космосу розвинулася у 195 пацієнтів. Наступними були визначені як значущі фактори ризику інцизійного SSI при багатофакторному аналізі: тривалість операції більше 480 хвилин (співвідношення шансів [OR], 3,22), діаметр основної підшлункової залози менше або дорівнює 3 мм (OR, 2,18), і черевна порожнина товщина стінки більше 10 мм (АБО, 2,16). Крім того, такими важливими факторами ризику для розвитку ІСН органу/простору були: фістула підшлункової залози (OR, 7,56), використання напівзакритої дренажної системи (OR, 3,68), ІМТ більше 23,5 (OR, 3,04), діаметр головного протоку підшлункової залози менше або дорівнює 3 мм (АБО, 2,21), і робота довша за 480 хвилин (АБО, 1,78). Свищ підшлункової залози, безумовно, був найсильнішим фактором ризику зараження органів/космосу.

Профілактика фістули підшлункової залози після панкреатектомії залишається центральним питанням серед загальних та хірургічних спільнот HPB. Шмідт та його колеги (2009) вивчали передопераційні та періопераційні фактори ризику розвитку фістули підшлункової залози у пацієнтів з панкреатодуоденектомією. По-перше, вони підтвердили уявлення про те, що у пацієнтів, у яких розвивається фістула підшлункової залози, спостерігається вищий рівень післяопераційної інфекції рани та внутрішньочеревного абсцесу. По-друге, вони виявили кілька оперативних факторів ризику розвитку фістули підшлункової залози. Їх багатофакторний аналіз показав, що інвагінований анастомоз підшлункової залози та внутрішньоочеревинний дренаж із закритим всмоктуванням передбачали наявність фістули підшлункової залози, тоді як хронічний панкреатит та передопераційне стентування жовчних шляхів захищали фістулу підшлункової залози. Незважаючи на ці висновки, нещодавній огляд (Schoellhammer et al, 2014) припустив, що жоден підшлунковий анастомоз не перевершує і що для визначення найкращої анастомотичної техніки потрібні додаткові дослідження. Крім того, автори дійшли висновку, що немає доказів, що підтверджують звичайне використання стентів або місцевих герметизуючих засобів для профілактики фістули підшлункової залози.

Нещодавнє рандомізоване дослідження вивчало пасіреотид як можливий допоміжний засіб для профілактики післяопераційного свища підшлункової залози (Allen et al, 2014). Пасиреотид - аналог соматостатину з більш тривалим періодом напіввиведення, ніж октреотид. Автори випадковим чином призначили 300 пацієнтів, які проходять або панкреатикодуоденектомію, або дистальну панкреатектомію, до періопераційного пасіреотиду або плацебо. Основною кінцевою точкою було виникнення фістули підшлункової залози, витоку або абсцесу 3 або вище ступеня. Цей кінцевий показник був значно нижчим у пацієнтів, які отримували пасиреотид (9% проти 21%, Р =, 006). Автори дійшли висновку, що цей періопераційний препарат зменшує частоту клінічно значущих післяопераційних свищів, витоків або абсцесів у пацієнтів, які перенесли резекцію підшлункової залози.