Терміни проведення баріатричної хірургії у людей із ожирінням та діабетом
Анотація
Поширеність діабету 2 типу швидко зростає у всьому світі, що підсилюється епідемією ожиріння, і діабет 2 типу становить зараз велике медичне та економічне навантаження для багатьох країн та систем охорони здоров’я. Втрата ваги, досягнута за рахунок зменшення споживання енергії та збільшення фізичної активності шляхом модифікації способу життя, є наріжним каменем у лікуванні діабету 2 типу та у його профілактиці серед груп ризику (1). Однак, особливо у пацієнтів з важким ожирінням, втрату ваги важко отримати та витримати лише при зміні способу життя (2). На даний момент баріатрична хірургія є найефективнішою стратегією зниження ваги у пацієнтів з важким ожирінням, і її застосування рекомендується дорослим з ІМТ> 35 кг/м 2 та діабетом 2 типу, особливо якщо діабет або супутні супутні захворювання важко контролювати за способом життя та фармакологічна терапія (1,3).
Клінічний перебіг діабету 2 типу. Діагностика діабету 2 типу, як правило, відбувається після тривалої безсимптомної переддіабетичної фази. Понаднормово, макро- та мікро-судинні ускладнення починають накопичуватися, поки не відбудуться основні макро- або мікро-судинні події, що спричиняють інвалідність та/або смерть.
У цій роботі буде коротко розглянуто нові дані про ефективність баріатричної хірургії у профілактиці та лікуванні діабету 2 типу у пацієнтів із ожирінням (табл. 1) та розроблено певні міркування щодо більш відповідних термінів проведення баріатричної хірургії при діабетичному курсі.
Таблиця 1
| Переддіабет | Добре задокументоване, дуже значне зменшення нових випадків діабету 2 типу (5,6) |
| Нещодавно почався діабет 2 типу | Добре задокументований високий потенціал ремісії діабету (7-10); задокументоване зменшення частоти макро- та мікросудинних ускладнень (11,12) |
| Діабет 2 типу з початковими макро- та мікросудинними ускладненнями | Можливий регрес макро- та мікросудинних ускладнень, запропонований у деяких дослідженнях (13,14) |
| Діабет 2 типу із встановленими кінцевими стадіями макро- або мікросудинних ускладнень | Відсутність регресу та в деяких випадках прогресування мікросудинних ускладнень (діабетична нефропатія та ретинопатія) (14,15); відсутність виграшу у виживанні (16) |
Роль схуднення при цукровому діабеті 2 типу: уроки з досліджень способу життя
Дві великі насіннєві рандомізовані контрольні випробування перевірили ефективність програм модифікації способу життя для профілактики діабету 2 типу у груп високого ризику (17,18). Як у фінському дослідженні профілактики діабету (17), так і в Програмі профілактики діабету (DPP) (18), пацієнти з надмірною вагою або ожирінням із порушенням толерантності до глюкози були призначені для стандартного лікування або для інтенсивного втручання у спосіб життя з конкретними цілями дієти та фізичної активності, включаючи досягнення та підтримка 5-7% втрати ваги. Незважаючи на те, що лише 40-50% пацієнтів досягли заздалегідь визначених рівнів схуднення і спостерігалося відновлення ваги, в обох дослідженнях було досягнуто значного зменшення 4-річної захворюваності на цукровий діабет типу 2 на 58% (5,6). Більше того, тривалий захисний ефект модифікації способу життя на діабет спостерігався через роки після закінчення випробувань, коли більшість ефектів програми втручання на вагу тіла вже не були очевидними (19,20).
Дослідження Look AHEAD було дуже великим РКД, що вивчало ефекти інтенсивного втручання у спосіб життя на частоту серйозних захворювань серцево-судинної системи (ССЗ) у осіб із надмірною вагою або ожирінням з діабетом 2 типу (21). Пацієнти були призначені на звичайну підтримку та освіту щодо діабету або на інтенсивну програму втручання у спосіб життя з метою зниження ваги на 10%. Учасники інтенсивного втручання у спосіб життя втратили в середньому 8,6% від початкової маси тіла протягом першого року дослідження та зберігали середню втрату ваги на 4,7% через 4 роки (2). Ця поміркована, але стійка втрата ваги була пов’язана з покращенням фізичної форми, контролю рівня глікемії та факторів ризику ССЗ (2) та з дуже малими показниками повної ремісії діабету (22). Однак Національний інститут охорони здоров’я вирішив достроково зупинити дослідження Look AHEAD через неможливість досягти значного зменшення частоти серцево-судинних подій у групі втручання (23).
Навіть якщо ми визнаємо, що помірне зниження ваги є корисним для пацієнтів із надмірною вагою та ожирінням із діабетом (17,18) та явним діабетом (2), останні дані, мабуть, свідчать про те, що це може бути не так у вибраних групах діабетиків. Взаємозв'язок між зміною ваги та смертністю досліджували в пост-хок аналізі даних активного дослідження PRO, рандомізованому, подвійному сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні, що вивчало вплив піоглітазону на смертність та серцево-судинні події у пацієнтів із діабетом 2 типу. і вже наявні супутні захворювання серцево-судинної системи. Дивно, але втрата ваги під час дослідження була пов’язана зі збільшенням, а не зниженням загальної та серцево-судинної смертності (24). Результати пост-hoc аналізу слід інтерпретувати обережно, але ми не можемо виключати можливість того, що втрата ваги може принести більше шкоди, ніж користі пацієнтам із розвиненим діабетичним перебігом та встановленими ускладненнями, як це пропонується при інших запущених хронічних захворюваннях, таких як серцева недостатність (25 ) або термінальна стадія нирок (26).