Титрування діуретиків при хронічній серцевій недостатності
Незважаючи на досягнення медичної терапії за останні кілька десятиліть, частота госпіталізації серцевої недостатності продовжує зростати. Діуретики - найпоширеніша терапія, яка застосовується для лікування серцевої недостатності, оскільки вони полегшують застійні явища. Однак бракує вказівок щодо того, як найкраще використовувати ці ліки. Рекомендації підтримують використання діуретиків у найнижчій клінічно ефективній дозі, але не визначають диуретичну стратегію, крім цієї. Тут ми розглянемо діуретики, доступні для лікування, потенційні механізми діуретичної резистентності та шляхи вирішення цього в амбулаторних умовах, а також огляди інструментів, розроблених для керівництва використанням діуретиків при лікуванні хронічної серцевої недостатності.
Досягнення медикаментозної терапії серцевої недостатності за останні кілька десятиліть покращили прогноз пацієнтів із цим станом. Незважаючи на це, серцева недостатність залишається значним тягарем для медичної системи, оскільки частота госпіталізації серцевої недостатності продовжує зростати. 1 Діуретики були основою терапії при серцевій недостатності для полегшення застійних явищ та поліпшення симптомів. Незважаючи на широке застосування діуретиків, бракує вказівок щодо того, як найкраще титрувати ці ліки при хронічному застосуванні. Рекомендації підтримують використання діуретиків у найнижчій клінічно ефективній дозі, але не вказують диуретичну стратегію, крім цієї. 2 Тут ми розглядаємо діуретики, доступні для використання при серцевій недостатності, потенційні механізми діуретичної резистентності та шляхи вирішення цього в амбулаторних умовах, а також оглядаємо інструменти, розроблені з метою допомогти в застосуванні діуретиків для лікування пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю.
Петлеві діуретики залишаються діуретиком, який вибирають для лікування пацієнтів із серцевою недостатністю. 3 Фуросемід, торсемід та буметанід є агентами, широко доступними для клінічного застосування, причому фуросемід є переважаючим агентом із трьох. Всі три петльові діуретики доступні у формі прийому всередину і спочатку всмоктуються в шлунково-кишковий тракт. Після всмоктування більшість діуретиків перетворюється на білок, зв’язаний із судинним простором, що, в свою чергу, вимагає транспортування препарату в нефрон шляхом транспортування органічних аніонів. Потім петлеві діуретики рухаються до висхідної петлі Генле та інгібують котранспортер Na +/2Cl/K +, щоб блокувати реабсорбцію натрію та хлориду, що призводить до натрійурезу. Петлеві діуретики також індукують нирковий синтез простагландинів, що призводить до розслаблення гладких м’язів нирок та периферичних судин та розширення вен. 5 Крива доза-реакція є сигмоїдною, демонструючи, що концентрація препарату повинна досягти діуретичного порогу, щоб мати ефект, а подальший діурез вище цього порогу досягається за рахунок збільшення частоти прийому, а не збільшення концентрації препарату. 5
Петля діуретична стійкість
Зменшення реакції на петльові діуретики або діуретична резистентність може призвести до несприятливого клінічного перебігу та продовжити перебування в лікарні. Діуретична резистентність виникає часто, а дані дослідження перспективного рандомізованого дослідження виживання амлодипіну свідчать, що до 25% учасників виявляли діуретичну резистентність, визначену як абсолютна діуретична доза вище середньої дози для населення. 3 Це загальний клінічний сценарій, який вимагає збільшення дози діуретику для знезараження. Іншим показником діуретичної стійкості є діуретична ефективність, яка є чистою втратою рідини на мг діуретику. Це може бути більш точне вимірювання діуретичного опору, ніж абсолютна доза діуретику та низька діуретична ефективність мають сильніший зв'язок із смертністю, ніж абсолютна доза діуретику. 22
Незважаючи на те, що петльові діуретики не продемонстрували переваги смертності від серцевої недостатності, дані про діуретичну резистентність мають поганий прогноз із вищою прогнозованою смертністю та підвищеним ризиком повторних прийому від серцевої недостатності. 22–25 Механізми пояснення діуретичної стійкості є багатофакторними. У перевантаженому стані аспекти набряку стінок кишечника, зменшення спланхнічного кровотоку та зниження перистальтики кишечника через посилений симпатичний стан - все це призводить до затримки часу до максимального піку та зниження пікової концентрації препарату. 10 У пацієнтів з нирковою недостатністю інші органічні кислоти, такі як азот сечовини крові, можуть конкурувати з петльовими діуретиками для транспортування транспортерами органічних аніонів, тому менша кількість ліків досягає місця дії. Це зниження концентрації лікарського засобу призводить до недосягнення порогової концентрації діуретику, необхідної для ефективності препарату.
Подальші зміни в обробці натрію у відповідь на діуретики петлі також сприяють діуретичній стійкості. У періоди зниження рівня ліків між діуретичними дозами відбувається реабсорбція натрію, що називається «постдиуретичним ефектом». 26 Також було описано „явище гальмування” після хронічного застосування діуретиків через ниркову адаптацію. Гіпертрофія клітин у дистальних звивистих канальцях, віддалених від місця дії петльових діуретиків, призводить до підвищення ефективності реабсорбції натрію та зменшує дію петльових діуретиків. 25 І нарешті, інші ліки можуть сприяти діуретичній стійкості. Нестероїдні протизапальні препарати є загальноприйнятими безрецептурними препаратами, про які клініцисти повинні запитувати своїх пацієнтів, оскільки пацієнти, як правило, вважають їх доброякісними через їх наявність, але вони можуть сприяти діуретичній стійкості, а також підвищенню ризику госпіталізації. 27