Управління витоком колоректального анастомозу

Майкл С. Томас

1 Кафедра хірургії товстої кишки та прямої кишки, Фонд клініки Окснера, Клінічна школа Окснера Університету Квінсленда, Новий Орлеан, Луїзіана

Девід А. Марголін

Анотація

Мета цієї статті - представити стратегії запобігання та управління невдачею хірургічного відновлення безперервності кишечника. Незважаючи на вдосконалення хірургічної техніки та періопераційного догляду, анастомотичні витоки все ще трапляються, і разом з ними збільшується захворюваність, смертність, тривалість перебування та витрати. Через руйнівні наслідки для пацієнтів з невдалими анастомозами існує безліч матеріалів та методів, що використовуються хірургами для створення кращих кишкових анастомозів. Ми також обговоримо стратегії управління витоками анастомозів, коли вони неминуче трапляються.

Кишковий анастомоз як життєздатна хірургічна техніка увійшов до застосування після визнання Антуаном Лембертом (1802–1851) важливості серозальної прикладки в кишковому анастомозі, за яким послідували собачі експерименти Вільяма Стюарта Халстеда (1852–1922), що визначають механічну міцність та необхідність включення підслизовий шар в анастомозі. 1 Нездатність колоректальних анастомозів може мати тяжкі наслідки, як гострі, так і довгострокові, включаючи більший термін перебування, більше втручань та збільшення захворюваності та смертності. 1 Швидкість витоку колоректального анастомозу коливається від 6 до 30% залежно від факторів ризику та різних визначень витоку анастомозу. 2 Найважливішим є виявлення витоків заздалегідь, щоб мінімізувати потенційні захворюваності на це ускладнення. Незважаючи на досягнення у боротьбі з хірургічними інфекціями, нові пристрої для реапроксимації кишечника, краще розуміння факторів ризику розвитку анастомотичних ускладнень та покращення періопераційної допомоги, ми продовжуємо боротися з виникненням та лікуванням цього ускладнення.

Фактори ризику

Місце розташування анастомозу є найбільш послідовним фактором, що визначає витік анастомозу. Чим більше дистальний анастомоз, тим вища ймовірність його відмови, оскільки резекція дистального раку прямої кишки має майже в п’ять разів підвищений ризик витоку анастомозу порівняно з резекцією при раку товстої кишки. 3 У результаті численних досліджень було встановлено, що у чоловіків, які перебувають на резекції прямої кишки, швидкість витоку анастомозу вища, мабуть, через вузькі межі чоловічого тазу та наслідки підвищеної технічної складності операції. 4 5 Попередні умови в тканинах пацієнтів також можуть збільшити ризик витоку. Stumpf та його колеги виявили значну різницю у співвідношенні відкладень колагену I/III типу, а також збільшення експресії матриксної металопротеїнази у пацієнтів із витоком анастомозу. 6 Інші фактори ризику включають недоїдання, імунодепресію, діабет, вживання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) та променеву терапію.

Гіпотрофія

Нестероїдні протизапальні препарати

Діабет

Тазове опромінення

У пацієнтів, які отримують неоад'ювантне випромінювання від раку прямої кишки, підвищений ризик витоку анастомозу. Хірурги, які проводять ректальні резекції раку, можуть мати нижчий поріг для проксимального відведення через більший ризик ускладнень.

Інтраопераційні фактори

Анастомоз кишечника заживає складно і скоординовано, що було довільно розділено на фази. Метою хірургічного анастомозу є наближення двох кінців кишечника, поки загоєння тканин не дозріє до достатньої сили для підтримки біологічної функції травлення. Спочатку загоєння тканин не дає сили, і зв’язок повинен повністю підтримуватися обраною хірургічною технікою. Метод анастомозу часто базується на перевагах хірурга. Варіанти включають ручний або зшитий анастомоз у різних конфігураціях, наприклад, з боку в бік, з кінця в кінець, з боку в кінець або з боку в сторону. Додаткові варіанти включають шовний матеріал, висоту скріплення, кількість шарів та інші стратегії захисту новонародженого анастомозу. Наявність того, чи має ручний зшитий анастомоз один або два шовних шари, не впливає на частоту витоку анастомозу, поки сероза розташована і підслизова оболонка включена. 15 Вподобання хірурга будуть диктувати багато з цих рішень, але принципи належного анастомозу залишаються незмінними: натяг без напруги здорової, добре перфузованої безперешкодної кишки.