Управління захворюваннями щитовидної залози в загальній практиці The Medical Journal of Australia
Теми
Пов’язані статті
Резюме
Тестування на ТТГ є найчутливішим засобом виявлення дисфункції щитовидної залози. Дебати навколо лабораторного референтного інтервалу для ТТГ в основному вирішені, і загальноприйнятим є діапазон приблизно 0,4–4,0 мОд/л. з верхніми межами до 7 мО/л у пацієнтів старшого віку.
Гіпотиреоз
Діагностика
Класичні симптоми гіпотиреозу включають втому, збільшення ваги, непереносимість холоду, артралгію, запор, менорагію та сухість шкіри та волосся. Фізичні ознаки включають блідість, огрубіння шкіри та волосся, брадикардію та зоб, але можуть бути відсутніми при легкому гіпотиреозі. Ці симптоми та ознаки є неспецифічними та поширеними у людей без захворювань щитовидної залози, 9 тому необхідна лабораторна діагностика. Слід вимірювати рівень ТТГ у сироватці крові; якщо це в контрольному діапазоні, тоді додаткові тести, такі як вільний тироксин (Т4), вільний трийодтиронін (Т3) або антитіла до щитовидної залози рідко допомагають. Такі тести, як базальний рівень метаболізму та зворотний вільний Т3, не мають діагностичного значення.
Відкритий гіпотиреоз (високий рівень ТТГ, низький рівень вільного Т4), як правило, є симптоматичним, легко діагностується і може бути вилікуваний без подальших досліджень. Більш поширеним явищем у загальній практиці є підвищений рівень ТТГ у сироватці крові з нормальним вмістом вільного Т4. Це може свідчити про субклінічний гіпотиреоз, спричинений аутоімунними захворюваннями щитовидної залози, але може виникати через нетиреоїдні системні захворювання, особливо на фазі одужання. У пацієнтів із незначно підвищеним ТТГ (до 10 мО/л) ТТГ нормалізується без лікування у понад 50% випадків, тому лікування не потрібно пропонувати негайно. Натомість тестування на рівень ТТГ у сироватці крові слід повторити через 6–8 тижнів разом із вільними Т4 та ТРОАb та запропонувати лікування, якщо аномалія зберігається. Зображення щитовидної залози (включаючи ультразвукове дослідження) не показано при дослідженні гіпотиреозу
Важливість виявлення та лікування субклінічного гіпотиреозу залишається невизначеною.12, 13 Рандомізовані контрольовані дослідження тироксину показали суперечливі результати щодо симптомів та якості життя, особливо у пацієнтів старшого віку та коли рівні ТТГ незначно підвищені (до 10 мО/л). Нелікований субклінічний гіпотиреоз з рівнем ТТГ вище 10 мО/л пов'язаний із підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань. 14, 15 Переваги лікування субклінічного гіпотиреозу, ймовірно, більші у пацієнтів молодшого та середнього віку, ніж у людей похилого віку. 13, 16
Лікування
Заміна гормону щитовидної залози показана при явно вираженому гіпотиреозі та при субклінічному гіпотиреозі з рівнем ТТГ понад 10 мО/л. Пацієнтам із стійким легким субклінічним гіпотиреозом (ТТГ, 4–10 мО/л) та мінімальними симптомами або відсутністю симптомів може бути запропонований вибір між лікуванням тироксином або спостереженням з щорічним подальшим тестуванням для виявлення прогресуючого гіпотиреозу. Прогресування вірогідніше у пацієнтів, які отримують TPOAb-позитивні.4 Жінки з субклінічним гіпотиреозом, які планують вагітність, повинні лікуватися (див. Нижче). Коли невідомо, чи неспецифічні симптоми спричинені або просто співіснують із слабким субклінічним гіпотиреозом, доцільним є 3-місячне дослідження тироксину для оцінки симптоматичної користі. Замісна терапія щитовидної залози не показана особам із симптомами, що свідчать про гіпотиреоз, якщо рівень ТТГ знаходиться в межах контрольного інтервалу.
Тироксин є стандартним методом лікування гіпотиреозу.18 Звичайним підходом є початкова доза 50–100 мкг/день з подальшим титруванням на основі тестів функції щитовидної залози, перевірених через 6–8 тижнів. Менші початкові дози (25 мкг/добу) слід застосовувати пацієнтам з дуже слабким старінням або пацієнтам літнього віку, а також пацієнтам із симптоматичною ішемічною хворобою серця. В ідеалі тироксин слід приймати натще, за 1 годину до сніданку, але це може бути незручним і зменшити прихильність, і, мабуть, важливіше, щоб добове дозування відповідало часу доби та відношенню до їжі. період напіввиведення тироксину означає, що якщо пропущена доза, дозуючу дозу можна приймати пізніше дня або наступного дня.
При лікуванні гіпотиреозу цілями є полегшення симптомів та повернення ТТГ в межах контрольного інтервалу. У пацієнтів, які лікуються тироксином, вміст Т4 без сироватки може бути в межах контрольного діапазону або підвищений; останнє не є показанням для зменшення дозування, якщо ТТГ знаходиться в межах контрольного інтервалу. Вимірювання вільного Т3 не допомагає контролювати заміщення тироксину. 11, 18 У деяких пацієнтів рівень ТТГ залишається підвищеним, незважаючи на, мабуть, достатню дозу тироксину. Найчастіша причина - недотримання; інші причини та шляхи їх усунення наведені у Вставці 2.
Три препарати тироксину доступні в Австралії. Два з них (Eutroxsig та Oroxine, Aspen Pharma) є однаковими та взаємозамінними. Нещодавно на ринок вийшов третій препарат - Елтроксин (Aspen Pharma). Він має інший склад, ширший діапазон міцності таблеток і (на відміну від Eutroxsig/Oroxine) не вимагає охолодження, тому може бути зручнішим. Інформація про продукт ельтроксину свідчить, що він не є біоеквівалентним ороксину/еутроксигу, але це базується на дослідженні з використанням одиничних великих доз тироксину у здорових добровольців, яке може не передбачати клінічно значущих відмінностей під час клінічного застосування.18 Через цю невизначеність пацієнти не слід переключатися між Елтроксином та Еутроксигом/Ороксином (або навпаки), за винятком випадків, коли це прямо передбачено лікарем, що призначає. Пацієнтам, які замінюють торгову марку, слід перевірити рівень ТТГ у сироватці крові через 6 тижнів та, за необхідності, відкоригувати дозу.
Незадоволення заміною тироксину
У деяких пацієнтів симптоми погіршення здоров’я зберігаються, незважаючи на дотримання лікування та нормалізацію ТТГ.18, 19 Існує три ймовірні пояснення цьому. По-перше, постійні симптоми можуть бути не пов’язані з порушенням функції щитовидної залози. Наприклад, пацієнт може відчувати втому та виявити легкий субклінічний гіпотиреоз, але без причинного зв’язку між ними. У таких випадках слід шукати супутні захворювання, включаючи целіакію (яка пов’язана з аутоімунною хворобою щитовидної залози) та депресію, щоб врахувати симптоми, але часто жодної з них не вдається ідентифікувати.
По-третє, аутоімунний тиреоїдит - це запальний розлад, пов’язаний із збільшенням продукції цитокінів, і цілком можливо, що це спричиняє симптоми погіршення здоров’я, незалежно від дисфункції щитовидної залози. У деяких дослідженнях добавки селену (100-200 мкг/день, що еквівалентно прийому від двох до чотирьох бразильських горіхів на день) зменшують запальні маркери та покращують якість життя у пацієнтів з хворобою Хашимото.25 Хоча це не встановлене лікування, це може бути розглядається для пацієнтів із стійкими симптомами.
Центральний (вторинний) гіпотиреоз
У пацієнтів із захворюваннями гіпофіза рівень ТТГ у сироватці крові ненадійний при діагностиці центрального гіпотиреозу та контролі заміщення тироксину. Моніторинг ґрунтується на безкоштовних вимірах Т4 та клінічній оцінці 18 і повинен включати вхід спеціаліста.
Гіпертиреоз
Відкритий гіпертиреоз
Гіпертиреоз зустрічається рідше, ніж гіпотиреоз. Клінічна картина часто характерна, симптоми включають втрату ваги, непереносимість тепла, серцебиття, задишку, занепокоєння, діарею, тремор та слабкість проксимальних м’язів. Фізичні ознаки включають тремор, тахікардію, офтальмопатію, зоб і труднощі з підняттям з положення навпочіпки. Діагноз підтверджується тестами функції щитовидної залози, що показують пригнічений ТТГ (як правило, не виявляється) з підвищеним вмістом вільного Т4 та/або вільного Т3,26.