Успішне ведення прийому оцтової кислоти на 70% у відділенні інтенсивної терапії

Анотація

Оцтова кислота - це органічна кислота, доступна в концентраціях від 2 до 80%. Хоча нижча концентрація 2–6% частіше використовується як приправа для столу, оцет, набагато більш міцні розчини регулярно використовують у Східній Європі як консерванти та миючі розчини. Повідомляється, що пероральний прийом більше 12% викликає гемоліз, ниркову недостатність, шок та смерть. Найчастіше повідомлялося про випадки навмисного або випадкового отруєння з Росії та Східної Європи у 1980-х рр., В даний час дуже мало в західних публікаціях. Ми представляємо випадок пацієнтки, яка зробила спробу самогубства, випивши 250 мл 70% оцтової кислоти. Її широко розповсюджені травми шлунково-кишкового тракту лікувались консервативно, і, незважаючи на великі ускладнення верхніх дихальних шляхів та нирок, після тривалого інтенсивного лікування та перебування в лікарні її було успішно знецінено та виписано додому.

59-річну жінку госпіталізували до відділення інтенсивної терапії (СІТ) після навмисного прийому 250 мл 70% оцтової кислоти. Вона представила відділу надзвичайних ситуацій тахікардію (HR: 115 BP: 108/58) зі шкалою коми Глазго (GCS) 15 і була ацидемічною (pH 7,2, надлишок основи -10, лактат: 4,9 ммоль/л). Була проведена пряма назендоскопія, яка виявила набряклі структури гортані з геморагічними та млявими аритеноїдними хрящами. Її привезли в театр для інтубації, де було отримано огляд IIb класу.

Спочатку її реанімували, використовуючи алгоритм попередньої життєзабезпечення (ALS) з внутрішньовенними рідинами та малими якостями вазопресора для досягнення середнього артеріального тиску (MAP)> 70 мм рт. Ст. Для сприяння нирковій та шлунковій перфузії.

Інтерпретація початкової біохімії пацієнта була складною через сильне гемолітичне втручання у вихідні зразки крові. Катетеризація сечі виявила відверту гематурію. Згодом вона стала ануріком, отримала гостру травму нирок (АКІ) (креатинін: 440 ммоль/л (базовий рівень креатиніну: 50 ммоль/л) сечовина 36 ммоль/л (вихідний рівень 3 ммоль/л)) була розпочата на інотропній підтримці, а після за консультацією з Національною службою інформації про отрути було встановлено постійну венозну гемофільтрацію (CVVH). Незважаючи на короткий, але значний ріст її тестів на функцію печінки (аланінамінотрансфераза (АЛТ) досягла максимуму до 1799 МО/л до 3-го дня) до 10-го дня, вони повернулись до нормального вихідного рівня без явного компромісу в її дослідженнях згортання крові.

Хоча КТ-зображення не виявило жодних ознак в'язкої перфорації, езофаго-гастродуоденозопія (OGD) продемонструвала значний некроз стравоходу (ступінь Заргара IIIb) з контактною кровотечею та подальшим, менш поширеним, некрозом шлунка (рис.

прийому

Проксимальний відділ стравоходу з широким окружним некрозом.

Контактна кровотеча та еритема антрального відділу шлунка.

Після обговорення з хірургічною командою було прийнято консервативний підхід до лікування пошкоджень стравоходу та шлунка; загальне харчування батьків (TPN) було встановлено на 3 день, пацієнтка залишалася нульовою через рот, і всі назогастичні/назоєнунальні трубки уникали протягом усього періоду перебування. Епізоди малаєни лікували переливанням крові та коротким курсом прийому транексамової кислоти.

Високі дози інгібіторів протонної помпи внутрішньовенно вводили протягом першого місяця її госпіталізації. Емпіричного застосування антибіотиків уникали, а антимікробну терапію розпочинали лише після обговорення з місцевими консультантами з мікробіології, коли існували докази триваючої вище доданої інфекції - пневмонії, придбаної за допомогою вентилятора (VAP).

Повторне ОГД було проведено 19 дня, щоб виявити значне поліпшення епітелію стравоходу без ознак стриктури або розпаду тканин. Було проведено оцінку мови та мови, і пацієнту розпочали приймати невеликі якості прозорої рідини з подальшим додатковим TPN.

Її ниркова функція поступово зросла до нового рівня креатиніну та сечовини 275 ммоль/л та 39 ммоль/л відповідно. Вихід її сечі покращився до 30–40 мл/год, і CVVH було успішно припинено на 27 день.

Її перебування у відділенні інтенсивної терапії ускладнилося кількома VAP, які сприяли затяжному віддиханню дихання через черезшкірну трахеостомію. Пацієнту також потрібно було повільно зменшувати дози дексметатомідину та опіатного знеболення для лікування епізодів збудження та болю. Повторна назодосопія проводилася кілька разів під час її перебування для контролю дозволу пошкоджень гортані та аритеноїдів. Трахеостомічну трубку видалили на 34 день, а пацієнта виписали в палату для подальшої ниркової, психіатричної та фізіотерапевтичної підтримки.

Обговорення

Оцтова кислота - прозора, безбарвна органічна кислота з різким запахом, подібним оцту. Він має різноманітний спектр використання, що відображає широту доступних концентрацій. Найпоширенішою формою побутового використання є харчовий оцет (2–6%) 1; однак висококонцентровані розчини до 80% часто використовуються у Східній Європі та Росії для виробництва домашніх овочевих консервантів та розчинів для чищення. 2 Отже, простота доступу та висока ефективність роблять його однією з найпоширеніших форм самоушкодження у Східній Європі із рівнем смертності до 20%.

Промислове використання оцтової кислоти включає травлення металів, виробництво барвників для тканин та дублення шкіри. 1 Деякі його властивості також були використані в медичних цілях, зокрема, при лікуванні гепатоцелюлярної карциноми, 3 діагностиці раку шийки матки 4 та при лікуванні укусів риби-желе. 5

Як повідомлялося, вплив концентрацій до 10% спричиняє постійне пошкодження зору в дослідженнях на тваринах5, тоді як ті, що перевищують 12%, призводять до корозійних та системних наслідків втрати шкіри, пошкодження слизових оболонок, гемолізу, ниркової недостатності, ацидозу, шоку і зрештою смерть. 6

Брусін та Краєва 7 дослідили 400 випадків висококонцентрованої оцтової кислоти в одному з єдиних широкомасштабних оглядів, опублікованому в літературі. Усі пацієнти вживали мінімум 70% концентрації, об’єм коливався від 10 до 250 мл (медіана 60 мл). Найчастіше спостерігалися ускладнення включали гемоліз (55%), ниркову недостатність (35%) та пневмонію (27%). Загальна смертність була зареєстрована як 21%, але у тих пацієнтів, які вживали всередину> 100 мл, вона майже подвоїлася, до 40%. Це значне збільшення майже напевно зумовлене більшою тяжкістю ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ) та подальшою більшою захворюваністю, пов'язаною з більшими обсягами прийому кислоти.