Варіанти терапевтичного лікування остеопорозу в хірургічному похуданні населення Баріатрія

Siggi Ming, MS, ARNP, NP-C, і Russell S. Gornichec, MD, FACS

лікування

Пані Мін та доктор Горнічек обидва з Центру схуднення в Оклахомі, Оклахома-Сіті, Оклахома.

розкриття інформації про фінансові результати: пані Мін та доктор Горнічек повідомляють про відсутність конфлікту інтересів, що стосується змісту цієї статті.
Баріатричні часи. 2011; 8 (4): 8–10

Анотація
Дослідження показали, що пацієнти, які піддаються мальабсорбційним процедурам, таким як шлунковий шунтування, можуть мати більший рівень захворюваності на остеопороз і вимагати більш високого ступеня спостереження та більш конкретних варіантів лікування діагностованого дефіциту мінеральних речовин у кістках, ніж вважалося раніше. Для допомоги при захворюваннях мінеральних відкладень у кістках доступні численні фармакологічні засоби. У цій статті розглядаються сучасні варіанти лікування остеопорозу, визначаються терапевтичні та профілактичні варіанти, доступні медичним працівникам, які лікують баріатричних хворих, та обґрунтування їх використання. Також вивчаються методи спостереження щодо рівнів харчових параметрів у сироватці крові та тестування мінеральної щільності кісткової тканини.

Вступ
Остеопороз - це захворювання кісток, що призводить до підвищеного ризику переломів. Патофізіологія передбачає зниження мінеральної щільності кісткової тканини та порушення мікроархітектури кістки. Остеопороз частіше зустрічається у жінок, але може розвинутися і у чоловіків. Враховуючи свій вплив на ризик переломів, це захворювання може суттєво вплинути на тривалість життя та якість життя. Дослідження показали, що пацієнти, які проходять мальабсорбційні процедури, такі як шлунковий шунтування, можуть мати вищий рівень захворюваності на остеопороз і потребують більш високого ступеня спостереження та більш конкретних варіантів лікування діагностованої дефіциту мінеральних речовин у кістках, ніж вважалося раніше.
Для допомоги при захворюваннях мінеральних відкладень у кістках доступні численні фармакологічні засоби. Безліч варіантів вибору може заплутати щодо терапевтичних та профілактичних варіантів. У цій статті розглядаються сучасні варіанти лікування остеопорозу, визначаються терапевтичні та профілактичні варіанти, доступні медичним працівникам, які лікують баріатричних хворих, та обґрунтування їх використання. Також вивчаються методи спостереження щодо рівнів харчових параметрів у сироватці крові та тестування мінеральної щільності кісткової тканини.

Ожиріння зараз вважається епідемією, оскільки у третини дорослих американців надмірна вага. [1] Згідно з роботою, опублікованою в журналі «Ожиріння» («Срібна весна») [2], в якій аналізувались дані Національного обстеження здоров’я та харчування, до 2030 року 86,3 відсотка американців матимуть надлишкову вагу або ожиріння, і до 2048 року ніхто не матиме нормальної ваги, якщо поточна вага тенденції продовжуються. [2]

Ожиріння зараз вважається епідемією, оскільки у третини дорослих американців надмірна вага.1 Згідно з роботою, опублікованою в журналі "Ожиріння" (Silver Spring) [2], яка аналізувала дані Національного обстеження здоров'я та харчування, 86,3 відсотка американців матимуть надлишкову вагу. або страждають ожирінням до 2030 року, і до 2048 року ніхто не буде мати нормальну вагу, якщо поточні тенденції ваги продовжуватимуться. [2]

Багато осіб, які страждають ожирінням і не можуть довго схуднути за допомогою дієти та фізичних вправ, обирають хірургічне втручання для схуднення. З 1998 по 2004 рік загальна кількість баріатричних операцій, виконаних у США, зросла з 13 400 до понад 140 000. Передбачається, що кількість виконаних процедур шлункового шунтування (RYGB) Roux-en-Y перевищить 110 000 до 2011 року. [3]

Після RYGB протягом перших двох післяопераційних років втрачається від 60 до 70 відсотків надмірної ваги [25]. Це може бути пов’язано з обмежувальними та всмоктувальними механізмами. Ці механізми призводять до споживання та поглинання меншої кількості калорій через невелику місткість шлункового мішка, зниження апетиту через зниження апетимостимулюючих гормонів, негативні наслідки переїдання, такі як біль і блювота, збільшення фізичної активності, що стає більш можливим після втрати пацієнтами вага, а також всмоктування калорій та поживних речовин в результаті обхідної анатомії. [4]

Під час RYGB шлунок ділиться на невеликий, проксимальний мішечок та окремий дистальний залишок. Верхній мішечок приєднується до проксимального відділу тонкої кишки через вузький шлунково-кишковий анастомоз. Таким чином, ємність шлунка зменшується приблизно до 15–30 куб.см, а вживана їжа обходить залишок шлунка, всю дванадцятипалу кишку та невелику частину (15–20 см) проксимальної частини тонкої кишки. Пацієнти зазвичай втрачають від 35 до 70 відсотків надлишкової маси тіла. Така масивна втрата ваги може полегшити чи усунути багато супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням, але обхід залишків шлунка та дванадцятипалої кишки може погіршити всмоктування заліза, кальцію, тіаміну, вітаміну D та вітаміну B 12, що може мати важливі наслідки для загального стану пацієнта здоров'я.

Малабсорбційне хірургічне схуднення змінює гомеостаз кальцію
На фізіологію кісток впливає безліч складних питань. У пацієнтів із патологічним ожирінням часто спостерігається зниження мінеральної щільності кісткової тканини через недостатню активність, зниження рівня вітаміну D (можливо, через відсутність сонячного світла) та погане споживання їжі. Баріатричне хірургічне втручання може підсилити надмірну демінералізацію кісток шляхом зменшення всмоктування кальцію в обхідній анатомії, зменшення всмоктування вітаміну D внаслідок швидкого транзиту та зменшення споживання молочних продуктів та рекомендованих добавок.

Знижений рівень вітаміну D у сироватці крові стимулюватиме секрецію паратгормону (ПТГ), що призведе до посиленої резорбції кісток для підтримки рівня кальцію в сироватці крові. Втрата ваги після баріатричної операції також може призвести до меншого навантаження на осьовий скелет, що може призвести до остеопорозу. Крім того, увага до частого використання інгібіторів протонної помпи (ІПП) для зменшення виразки шлунка у баріатричного пацієнта виявила можливий додатковий механізм. Показано, що гіпохлоргідрія, що утворюється внаслідок прийому цих препаратів, погіршує вивільнення засвоюваного кальцію з нерозчинних джерел кальцію, таких як добавки.

Ці множинні ефекти сукупно збільшують частоту розвитку остеопорозу в хірургічній спільноті для схуднення. Дослідження Коутса та співавт. [5] 2004 р. Показало, що у порівнянні з контролем ожиріння у пацієнтів, яким проводили лапароскопічні шлункові шунтування (ЛГБП), значно зменшилася мінеральна щільність кісток стегна, трохантера та всього тіла із значним зменшенням вмісту мінеральних речовин у кістці. . Дослідники виявили, що вже через три місяці після операції у пацієнтів зростала резорбція кісток, пов'язана зі зменшенням кісткової маси.

Ралоксифен забезпечує ті самі переваги, що і естроген, з меншою кількістю побічних ефектів, пов’язаних із замісною гормональною терапією (ЗГТ), і може знизити рівень холестерину та ризик раку молочної залози, але збільшує ризик тромбозу глибоких вен (ТГВ), емболії легенів (ПЕ), мозково-судинної аварія (тобто інсульт) та припливи. Профіль побічних ефектів може перевершити його користь для пацієнтів з хірургічним схудненням.