Випадок місячних вогнетривких виразок після шлункового шунтування Roux en Y

Оновлено: 12 листопада 2019 р

випадок

Тугоплавкі виразки RYGB турбують як пацієнта, так і баріатричного хірурга. Доктор Адріан Маріус Неделку представляє випадок, який представляє це ускладнення та спосіб його усунення. Додано експертний коментар доктора Діно Спаніоласа та його колеги доктора Ендрю Брауна щодо лікування виразок після шунтування шлунка.

Справа (доктор Неделку)

Після початкового безсимптомного періоду, через 6 місяців наступного візиту, вона починає знову описувати нестерпний біль в епігастрії. Ендоскопія показала нам важливу виразку, яку лікували спочатку медикаментозним лікуванням (максимальна доза ІПП). Протягом цього періоду у пацієнта було проведено 2 негативні аналізи нікотинової сечі, і використання AINS не виявлено. КТ та МРТ черевної порожнини були негативними для будь-якого типу пухлини, а рівень гастрину був нормальним. Ендоскопічний контроль (через 3 місяці) показав важливу перианастомотичну виразку (рисунок 1).

Обговорювались різні хірургічні варіанти. Тотальна резекція шлунка з езо-тоничним анастомозом представляє радикальний варіант. Пацієнт не дуже захопився цим варіантом. Перехід до "нормальної" анатомії (оскільки пацієнт уже мав рукав) не був реальним варіантом, оскільки симптоми рефлюксу після рукава були насправді недійсними. Виконання поодинокої тулубної вагатомії представляє варіант з недостатніми результатами в літературі.

На закінчення ми вирішили з пацієнтом провести ревізію мішечка з майже повною резекцією шлунка (включаючи резекцію антрального відділу) з повним ручним анастомозом. Госпітальне перебування становило 2 дні з безперебійним післяопераційним відновленням. Післяопераційний контроль через місяць був нормальним.

Коментар експерта (д-р Спаніолоас та д-р Браун)

Лікування гастроеюнальних анастомотичних виразок після шлункового шунтування Roux-en-Y

Отримавши понад сорок тисяч шлункових шунтування (Roux-en-Y) шлунку (RYGB), проведених для ожиріння в США в 2016 році, крайові виразки стали широко поширеними і є важливим ускладненням.1 Крайові виразки - це ті виразки, які розвиваються в шлунково-юначному анастомозі після RYGB. Зафіксована захворюваність коливається від 0,6% до 16% .2,3 Однак останні дані великої загальнодержавної бази даних дали граничний рівень виразки 11,4%, при цьому 0,6% усіх пацієнтів з RYGB в кінцевому підсумку пройшли хірургічну терапію з приводу виразки. Зазначте такий високий рівень виразки, виявлення факторів ризику та раннє втручання можуть пом'якшити подальші ускладнення.4 Встановлені фактори ризику включають нестероїдні протизапальні препарати, вживання кортикостероїдів, вживання нікотину, реакції стороннього тіла на скоби або шовний матеріал та інфекцію хелікобактер пілорі .2,5 Примітно, що за оцінками 8-річний рівень граничної виразки у пацієнтів, які вживають тютюн, становив 17,8% .6 У пацієнтів з крайовими виразками може спостерігатися гострий або хронічний біль у животі або більш серйозні ускладнення, включаючи перфорацію, кровотечу або закупорку в анастомоз. Діагноз крайової виразки легко встановлюється за допомогою верхньої ендоскопії.

Лікування починається з модифікації фактора ризику та медикаментозної терапії. Через гіпотезу про те, що кислотність шлункового мішка відіграє певну роль у патофізіології утворення виразки, інгібітори протонної помпи (ІПП) є головною основою лікування. На жаль, розмір шлункового пакетика та швидкий час проходження тонкої кишки пацієнта з RYGB обмежують ефективність капсул ІПП. Нещодавно доставку ІПП за допомогою підходу з відкритою капсулою вивчали щодо інтактної капсули ІПП, демонструючи значно зменшення часу загоєння виразки при підході до відкритої капсули.7 Додавання терапії ІПП з відкритою капсулою до сукральфату та мізопростолу утворює міцний кістяк первинної терапії крайових виразок.