Вплив ожиріння на вимоги дозування пропофолу у пацієнтів з механічною вентиляцією в медичному закладі
Одрі Л. Джонсон, Діана Альтшулер, Девід Р. Шварц, Джон Пападопулос
Внески: (I) Концепція та дизайн: D Altshuler, AL Johnson; (II) Адміністративна підтримка: D Altshuler, DR Schwartz, J Papadopoulos; (III) Надання навчальних матеріалів або пацієнтів: D Altshuler, AL Johnson; (IV) Збір та збір даних: А. Л. Джонсон; (V) Аналіз та інтерпретація даних: Усі автори; (VI) Написання рукописів: Усі автори; (VII) Остаточне затвердження рукопису: Усі автори.
Передумови: Пропофол - це ліпофільний препарат, показаний у фармакокінетичних дослідженнях, який накопичується з часом і потенційно може спричинити надмірну седацію у пацієнтів із ожирінням, коли дозування залежить від загальної маси тіла. Не вистачає досліджень відділення інтенсивної терапії (ВІТ), які б оцінювали накопичення пропофолу у пацієнтів із ожирінням, які мають механічну вентиляцію, які отримують тривалу седацію. Мета цього дослідження - описати різницю в потребах у дозуванні пропофолу у пацієнтів із ожирінням та не з ожирінням, які мають механічну вентиляцію в медичному відділенні інтенсивної терапії (MICU).
Методи: Ретроспективний, затверджений IRB, послідовний огляд карт, проведений у МІКУ у великій академічній навчальній лікарні. Популяція пацієнтів включала інтубованих, механічно провітрюваних (> 24 години) дорослих, які отримували інфузію пропофолу на основі фактичної маси тіла, з оцінкою RASS від 0 до −3. Дані були зібрані шляхом послідовного перегляду діаграм з січня 2013 року по березень 2015 року за допомогою електронних записів.
Результати: Загалом було розглянуто 424 діаграми, і 100 пацієнтів відповідали критеріям включення: 36 у людей із ожирінням та 64 у групі, що не страждають ожирінням. Пацієнтам, що страждають ожирінням, потрібні були менші дози пропофолу для досягнення початкової цільової оцінки RASS (20 проти 30 мкг/кг/хв, Р = 0,037). У пацієнтів із ожирінням швидкість інфузії пропофолу з часом поступово зменшувалась, щоб підтримувати цільовий показник RASS (2–5 дні). Середні добові потреби становили 1 день: 25 мкг/кг/хв у кожній групі (Р = 0,618); день 2: 20 мкг/кг/хв у людей із ожирінням проти 25 мкг/кг/хв (Р = 0,006) у групи, що не страждає ожирінням; день 3: 18 проти 25 мкг/кг/хв (Р = 0,032); день 4: 17 проти 30 мкг/кг/хв (Р = 0,008); день 5: 15 проти 25 мкг/кг/хв (Р = 0,025). Госпітальна смертність була вищою у пацієнтів із ожирінням (56% проти 31%, Р = 0,017). Інші заздалегідь визначені вторинні результати не були статистично значущими. Побічні ефекти були подібними в обох групах. Хворі на ожиріння пацієнти з індексом маси тіла (ІМТ)> 40 кг/м 2 мали подібну тенденцію щодо потреби в дозуванні на 4 день.
Висновки: Порівняно з пацієнтами, що не страждають ожирінням, пацієнтам, що страждають ожирінням, потрібні були менші дози інфузії пропофолу (на кілограм) для досягнення цільових показників RASS та поступове зниження швидкості інфузії протягом 1–5 днів для підтримки цільових рівнів седації.
Ключові слова: Знеболення; важко хворий; ожиріння; фармакокінетика; седативний ефект
Отримано: 09 вересня 2018 р .; Прийнято: 06 листопада 2018 р .; Опубліковано: 16 листопада 2018 р.
Вступ
За останні 3 десятиліття населення ожиріння майже вдвічі збільшилося у всьому світі. Майже третина пацієнтів, які потрапили до відділення інтенсивної терапії, страждають ожирінням, 7% з яких відповідають критеріям захворюваності на ожиріння (1,2). Критично хворі госпіталізовані пацієнти виявляють великі розбіжності у фармакокінетиці багатьох лікарських засобів через змінене всмоктування, розподіл, метаболізм або елімінацію; ожиріння часто поєднує це явище. У пацієнтів із ожирінням спостерігається збільшення як м’язової маси, так і жирової тканини, крім того, середній серцевий викид вищий, частково завдяки збільшенню внутрішньосудинного об’єму (2,3). Надлишок жирової тканини призводить до збільшення обсягу розподілу (Vd) ліпофільних препаратів, що бентежить дозування цих препаратів (2). Сучасні рекомендації щодо седації та знеболення у критично хворих рекомендують декілька ліпофільних препаратів як засобів першої лінії для седації, хоча про початкову дозу та титрування цих препаратів у пацієнта з ожирінням мало відомо (4).
Пропофол - це високоліпофільний короткодіючий загальний анестетик, який зазвичай застосовується у пацієнтів з інтубацією та механічною вентиляцією. Трикомпонентна модель розподілу найчастіше характеризує фармакокінетичний профіль пропофолу. Очевидний Vd збільшується зі збільшенням тривалості безперервної інфузії за рахунок накопичення препарату в глибоких відділах тканин (5). Цей ефект перебільшується при ожирінні, теоретично приводячи до посиленого накопичення та насичення глибоких тканин. Це призводить до більш тривалого часу до виведення після припинення інфузії, оскільки препарат розподіляється назад у центральний кровотік (2,6,7). Прогнозується, що ці зміни зменшуватимуть час для досягнення адекватної седації (коли дозується фактична вага тіла) та продовжуватимуть час збудження, що дозволяє екстубацію. Якщо використовувати щоденні "пробудження", останнє питання може бути пом'якшено. Кілька минулих досліджень описували дозування пропофолу пацієнтам із ожирінням, які перенесли планові операції. У цих обмежених звітах дослідники дійшли висновку, що коли дозували пропофол на основі загальної маси тіла, час втрати свідомості був меншим, але в іншому випадку великих відмінностей між пацієнтами, що не страждають ожирінням та ожирінням, не спостерігалося (3,8,9).
Завданням цього дослідження було дослідити гіпотезу про те, що змінений ефект дози пропофулу в інфузійних пацієнтів із ожирінням, що мають механічну вентиляцію, суттєво змінює параметри клінічної седації, вимоги дозування та схильність до несприятливих явищ.
Методи
Цей ретроспективний огляд єдиного центру був проведений в Медичному центрі Нью-Йоркського університету Лангоне (NYULMC), академічному медичному центрі на 726 ліжок. Рада з питань інституційного огляду NYULMC надала звільнення від необхідності інформованої згоди. Електронні графіки пацієнтів, які надійшли до МІКУ, яким призначили пропофол з січня 2013 року по березень 2015 року, переглядались послідовно. Кваліфіковані пацієнти були віком ≥18 років, інтубовані та механічно провітрювані протягом щонайменше 24 годин у MICU, отримували безперервну інфузію пропофолу, дозовану на кілограм фактичної маси тіла, націлену на досягнення та підтримання легкої до помірної седації, визначену цільовим балом RASS Від 0 до −3. Пацієнтів виключили, якщо вони отримували інфузію опіоїдів понад 24 години до початку прийому пропофолу (дозволені дози PRN), отримували бензодіазепіни або дексмедетомідин до або під час використання пропофолу, отримували супутню нервово-м’язову блокаду, були вагітними, мали хронічний бензодіазепін та/або вживання заборонених наркотиків до прийому, або первинне гостре неврологічне порушення змінило оцінку балів RASS (інсульт, черепно-мозкова травма, аноксична травма мозку тощо).
Дані були отримані шляхом перегляду електронних медичних карт. Зібрані змінні включали вік, стать, ідеальну масу тіла, фактичну масу тіла, індекс маси тіла (ІМТ), діагноз MICU та відповідний анамнез ліків. Були записані життєво важливі ознаки, що передували та під час інфузії пропофолу, та відповідні лабораторні показники, такі як тригліцериди, трансамінази, креатинінкіназа, ліпаза, щоденні показники RASS та відповідні швидкості інфузії пропофолу; також оцінювали використання седативних препаратів/знеболення та вазоактивних препаратів.