Жирова печінка вагітності - радник терапії раку
Гостра жирова печінка вагітності (AFLP)
1. Що повинен знати кожен клініцист
Клінічні особливості та захворюваність
Гостра жирова печінка вагітності (AFLP) є рідкісним ускладненням (1 з 7 000-20 000 вагітностей) третього триместру вагітності. Відмітною ознакою цього розладу є свідчення гострої печінкової недостатності, що призводить до коагулопатії та ниркової недостатності. Печінкова недостатність зумовлена бета-окисленням жирних кислот мітохондрій, що призводить до жирової інфільтрації гепатоцитів. Найбільш поширеними симптомами є нудота, блювота, біль у животі в епігастральній ділянці, анорексія та жовтяниця. Прееклампсія зазвичай супроводжує AFLP (приблизно у половини пацієнтів), але не є необхідною для діагностики AFLP.
Фактори ризику
Розлад частіше розвивається у пацієнтів з недостатньою вагою, нуліпарами та з багатьма гестаціями. Добре описаний зв'язок між AFLP матері та аномальним окисленням жиру. Плоди, які є гомозиготними щодо дефіциту 3-гідроксиацил-КоА дегідрогенази (LCHAD), призведуть до того, що додаткові фетальні довголанцюгові жирні кислоти потраплять у кровообіг матері. Це навантаження може перевершити печінкову здатність матері (вона, за визначенням, гетерозиготна за того самого дефіциту LCHAD) і призвести до відкладення жиру та печінкової недостатності. У пацієнтів з діагнозом AFLP до 19% їх плодів матимуть дефіцит LCHAD.
2. Діагностика та диференціальна діагностика
Встановлення діагнозу
Пацієнти з AFLP зазвичай пропонують кілька тижнів загального нездужання, нудоти, блювоти, головного болю та болю в животі. Інші ознаки та симптоми включають докази коагулопатії з шлунково-кишковим трактом, хірургічним втручанням, кровотечами з тазової та IV ділянки, набряками, гіпертонією, олігурією та змінами психічного стану. Жовтяниця виявляється клінічно, коли білірубін перевищує 2-3 мг/дл. При клінічному підозрі у пацієнта з такими симптомами для підтвердження діагнозу показано лабораторне дослідження.
Діагноз підтверджується лабораторними дослідженнями, що підтверджують печінкову недостатність: гіпербілірубінемія, підвищений рівень трансаміназ, підвищений вміст аміаку в сироватці крові, важка гіпоглікемія, тривала ПТ/ПТТ, гіпофібриногенемія, дефіцит антитромбіну III та ниркова недостатність. Коагулопатія розвивається, оскільки печінка не виробляє достатню кількість вітамін K-залежних факторів згортання крові та фібриногену. ПТ стане ненормальним до подовження РТТ. Гіпоглікемія є наслідком порушення глікогенолізу в печінці. Початкові лабораторні тести повинні складатися з CBC, креатиніну та електролітів, AST, ALT та білірубіну. Якщо вони ненормальні, додаткове тестування повинно включати PT/PTT, фібриноген, антитромбін III, аміак, лактат у сироватці крові, амілазу та ліпазу.
Початкові лабораторні тести, які слід провести, повинні включати наступне:
Повний аналіз крові: виключити ПЕКЛО (гемоліз, підвищений рівень печінкових ферментів та низький рівень тромбоцитів); кількість білого може бути підвищеним.
Трансамінази: зазвичай менше 500 ОД/мл; Рівні AST, як правило, вищі, ніж рівні ALT.
Лужна фосфатаза: підвищена до 10 разів.
Електроліти: відхилення варіюються залежно від функції нирок та виснаження об’єму.
Білірубін: пряма гіпербілірубінемія, підвищений 3-15 мг/дл.
Цукор у крові: Помірна до важка гіпоглікемія.
Креатинін: підвищений рівень зазвичай перевищує 2 мг/дл
Серологія вірусного гепатиту: негативна щодо гепатитів А, В і С.
Нецукровий діабет повідомляється приблизно в 10% випадків. Якщо вони є, відзначаться гіпернатріємія та поліурія.
Комп’ютерна томографія, МРТ та УЗД печінки не є специфічними для підтвердження діагнозу AFLP. Однак візуалізація допомагає виключити інші потенційні причини печінкової недостатності, такі як обструкція, інфаркт або гематома. Опис жирової інфільтрації печінки не свідчить про AFLP. Жирова інфільтрація печінки (стеатоз) виявляється приблизно у третини загальної популяції, але може бути виявлена у 80% пацієнтів із ожирінням.
Біопсія печінки дозволить диференціювати AFLP від інших причин печінкової недостатності. Однак більшість випадків можна діагностувати клінічно без необхідності біопсії та потенційних ризиків, пов’язаних із цією процедурою. Звичайна біопсія печінки для підтвердження діагнозу не рекомендується. Якщо проводиться біопсія, то відмітною ознакою є наявність мікровезикулярної жирової інфільтрації. Додаткові дослідження (електронна мікроскопія або олійно-червоний O на замороженому зрізі) на зразку тканини також можуть допомогти в діагностиці, якщо початкова оцінка недіагностична.