Чи зменшує фібриновий герметик, що застосовується під час панкреатикодуоденектомії, зменшення післяопераційного ускладнення
Shafiq Rehman 1, Bryon C Jaques 2 *
1 Відділення гепатобіліарної та трансплантаційної хірургії, лікарня Фрімена, Ньюкасл-апон-Тайн, лікарні NHS Trust, Великобританія NE7 7DN
2 Відділення гепатобіліарної та трансплантаційної хірургії лікарні сера Чарльза Гарднера, Недлендс, Вашингтон, Австралія 6009
* Автор-кореспондент: Bryon C Jaques
Відділення гепатобіліарної та трансплантаційної хірургії
Лікарня сера Чарльза Гарднера, Недландс
WA Австралія 6009
Телефон: +61 8 9346 4055
Електронна пошта: [електронна пошта захищена]
Отримано 01 жовтня 2015 р - Прийнято 10 листопада 2015 р
Анотація
Ключові слова
Клей для фібринових тканин; Панкреатодуоденектомія
Абревіатура
Оцінка ризику свищів FRS; LOS тривалість перебування; PD панкреатодуоденектомія; Післяопераційні свищі підшлункової залози POPF; НГ ніякого клею
ВСТУП
Панкреатикодуоденектомія (ПД) - це часто виконувана хірургічна процедура при різних злоякісних та доброякісних захворюваннях підшлункової залози та периампулярної області [1]. Частота основних післяопераційних ускладнень, що повідомляються, після ПД становить від 40% до 50% [2-5]. Поганий передопераційний серцевий резерв є предиктором для тих пацієнтів, які найбільш сприйнятливі до розвитку ускладнень після БД [6]. Витік анастомозу підшлункової залози з післяопераційною фістулою підшлункової залози (POPF) є найпоширенішим ускладненням після ПД [1, 7, 8], із повідомленнями про частоту захворювання від 2% до 28% [2, 9-13]. Витоки можуть призвести до затримки спорожнення шлунка, зараження рани, панкреатиту, кровотечі, перитоніту та/або сепсису [1, 7] та смерті. За останнє десятиліття переопераційна смертність у великих спеціалізованих центрах, що виконують ПД, зросла до 0-3% [14, 15]. Огляд понад 500 пацієнтів, які перенесли ПД на злоякісні захворювання у нашому центрі, показав, що витоки підшлункової залози сприяли перипераційній смертності на 2%, але не впливали на довготривале виживання [16]. Однак, незважаючи на поліпшення смертності, при такій високій зафіксованій періопераційній захворюваності 30% - 50% [2, 9, 10], зменшення витоків підшлункової залози та свищів повинно бути важливою метою кожного хірурга підшлункової залози при виконанні PD.
Використання EVICEL ® для зменшення частоти витоків шлунково-кишкового анастомозу у великих вісцеральних хірургічних втручаннях було випробувано в нерандомізованих дослідженнях, деякі з яких мали позитивні результати [38].
Однак не існує рандомізованих досліджень з використанням EVICEL ® або інших продуктів фібринового клею як плівки між двошаровим панкреатико-ієюностомічним анастомозом після PD. Тому ми оцінили вплив місцевого фібринового клею, застосованого таким чином після панкреатикодуоденектомії, на післяопераційний свищ підшлункової залози, загальний рівень ускладнень та тривалість перебування в лікарні (LOS).
МЕТОДИ
Хірургічна техніка та післяопераційне управління
Фігура 1. Нанесення клею між внутрішнім і зовнішнім шарами анастомозу.
Ліва панель - Застосування передньої стінки між внутрішнім та зовнішнім анастомозом
Права панель - Завершення зовнішнього шару анастомозу
Усі пацієнти були схвалені амбулаторними хворими до операції. Під час кожної PD інші пацієнти отримували фібриновий клейовий герметик (EVICEL ®) зі своїм анастомозом. Пацієнтам, які отримували фібриновий клейовий герметик, місцево застосовували EVICEL ® через двоствольний шприц, підключений до Y-подібного катетера, накладеного по окружності між слизовим і серозно-м’язовим шаром тонким шаром (загалом потрібно 4-10 мл). EVICEL ® не застосовували у протоці підшлункової залози.
Три великі стовбурові хірургічні дренажі 19-Fr Blake були розміщені точно так само у кожного пацієнта. Двох розташовували так, щоб сидіти ззаду підшлунково-порожниного анастомозу, а одного - спереду від нього. Стіки з кожного стоку аналізували біохімічно на наявність амілази рідини до видалення.
Назогастральний та внутрішньошлунковий зонди видаляли, коли пацієнти переносили пероральну дієту.
Збір даних та вимірювання результатів
Всі дані були зібрані перспективно. Первинними кінцевими точками були післяопераційні фістули підшлункової залози (POPF), будь-яке ускладнення та тривалість перебування в лікарні. Післяопераційні ускладнення реєстрували відповідно до модифікованої класифікації Клавієна-Діндо, адаптованої для панкреатикодуоденектомії [23]. Фістули підшлункової залози були визначені відповідно до рекомендацій Міжнародної дослідницької групи з питань фістули підшлункової залози (ISGPF) [21] як будь-який вимірюваний об’єм рідини, що виділяється з будь-якого дренажу в післяопераційний день або після нього, коли рівень амілази втричі перевищував рівень сироватки (> 300 Од/л). Наявність збору навколошлункової залози при осьовій візуалізації з клінічною підозрою на свищ була включена в аналіз у пацієнтів, у яких були видалені дренажі. Каналізація з рідинним стоком будь-якого об'єму з високими записами амілази залишалася in-situ до тих пір, поки зареєстрований обсяг не дорівнював нулю протягом двох днів поспіль, це одного разу вимагало виписки пацієнта з амбулаторним лікуванням стоків медсестрою районної громади.
Оцінка ризику фістули
FRS, як визначено Калері та ін. [24], було незначно змінено для цього дослідження. Оцінка текстури підшлункової залози, патології та інтраопераційної крововтрати не змінювалася, проте діаметр протоки підшлункової залози, виміряний під час операції, вимірювали в 3, а не в 5 категоріях. Вважалося, що це занадто суб'єктивно, щоб диференціювати повітроводи меншого діаметру, які легко розширюються при проходженні вимірювального мікрометра. Проводи вимірювали за допомогою однієї стандартної 4-міліметрової канюлі в якості вимірювача і групували, коли вона не відповідала 5 мм (0 балів). Цей модифікований FRS визначений у Таблиця 1.
Слідувати
Після первинного спостереження між 4-6 тижнями всі пацієнти регулярно проходили належний огляд залежно від їх основного патологічного стану. Жоден пацієнт не був втрачений для подальшого спостереження.