Чутливість до глютену як неврологічне захворювання Journal of Neurology, Neurosurgery; Психіатрія
Від кишечника до мозку
Потрібно майже 2000 років, щоб зрозуміти, що звичайний дієтичний білок, введений в раціон людини відносно пізно в еволюційному відношенні (близько 10 000 років тому), може спричинити захворювання людей не тільки кишечника, але й шкіри та нервової системи. Протеїнові неврологічні прояви чутливості до глютену можуть виникати без участі кишечника, тому неврологи повинні ознайомитися із загальними неврологічними показами та засобами діагностики цього захворювання.
ХВОРОБА ЦЕЛІАКУ ВІКОМ: ВІД КІШКИ ДО ШКІРИ
". . . шлунок, який є органом травлення, працює в травленні, коли діарея охоплює пацієнта. . . і якщо додатково загальна система пацієнта буде знесилена атрофією тіла, формується целіакія хронічного характеру ». 1
Цей витяг з книги про хронічні захворювання Аретея Каппадокійського, одного з найвидатніших давньогрецьких лікарів першого століття нашої ери. Ця глава, озаглавлена "про целіакічний діатез", була першим описом целіакії (від грецького слова κ⊝ιλιακη, що означає черевну порожнину). Книги Аретея вперше були видані латинською мовою в 1500 р., А нове латинське слово celiac було використано для перекладу κ⊝ιλιακη. Целіакія (CD) залишалася незрозумілою до 1887 року, коли Семюель Гі прочитав лекцію "Про целіакію 2" у лікарні для хворих дітей, Great Ormond Street, Лондон. У ньому він визнав внесок Areteaus і надалі дав точний опис CD на основі власних клінічних спостережень.
Маючи клінічні прояви, в основному обмежені шлунково-кишковим трактом або пов’язані з порушенням всмоктування, логічно було припустити, що органом-мішенню і, отже, ключем до патогенезу цієї хвороби є кишечник. Перший звіт про неврологічні прояви, пов'язані з CD, був у 1908 р. Карнегі Браун. 3 У своїй книзі під назвою Спру та його лікування він згадав двох своїх пацієнтів, у яких розвинувся "периферичний неврит". Старійшини повідомляли про зв'язок між "спру" та атаксією в 1925 р. 4 Дійсність цих та інших подібних звітів до 1960 р. Залишається сумнівною, враховуючи, що точний діагноз КД не був можливим до введення біопсій тонкої кишки.
Лікування CD залишалося емпіричним до 1940–50 років, коли голландський педіатр Віллем Діке відзначив шкідливий вплив пшеничного борошна на дітей із CD. 5 Показано, що видалення дієтичних продуктів, що містять пшеницю, призводить до повного усунення шлунково-кишкових симптомів та відновлення нормального стану здоров’я. Введення біопсії тонкої кишки в 1950–60 рр. Підтвердило кишечник як орган-мішень. Характерні особливості атрофії ворсинок, гіперплазії крипт та збільшення інтраепітеліальних лімфоцитів із покращенням під час безглютенової дієти стали основними напрямками діагностики КР. У 1961 р. Тейлор опублікував імунологічне дослідження CD. 6 У своїй роботі він прокоментував, що “. . .перешкодою для прийняття імунологічної теорії причинно-наслідкових зв'язків стала відсутність задовільної демонстрації антитіл до відповідного білка ”. Далі він продемонстрував наявність циркулюючих антитіл проти гліадину (антигліадинових антитіл), білка, відповідального за CD. Це дало додаткові докази того, що CD був імунологічно опосередкований і що імунна відповідь не обмежується слизовою оболонкою тонкої кишки. Антигліадинові антитіла стали корисним скринінговим інструментом для діагностики CD.
У 1966 р. Marks та співавт. Продемонстрували ентеропатію у дев'яти з 12 пацієнтів з герпетиформічним дерматитом7, сверблячий везикулярний шкірний висип, що виникає переважно над розгинальним ділянкою ліктів та колін. Ентеропатія мала вражаючу схожість із такою, що спостерігається на CD. Пізніше було показано, що ентеропатія та шкірний висип залежать від глютену, але ураження шкіри може мати місце навіть без гістологічних ознак ураження кишечника. Це було першим доказом того, що кишечник не може бути єдиним героєм цієї хвороби.
НЕВРОЛОГІЯ ЦЕЛІАЛЬНОЇ ХВОРОБИ
У 1966 році Кук опублікував знакову статтю про 16 пацієнтів з неврологічними розладами, пов'язаними з CD дорослих. 8 Це був перший систематичний огляд обстеженого після введення діагностичних критеріїв на КР. Десять із цих пацієнтів мали важку прогресуючу нейропатію. У всіх пацієнтів була атаксія ходи, а у деяких - атаксія кінцівок. Нейропатологічні дані післясмертних досліджень показали великі периваскулярні запальні зміни, що зачіпають як центральну, так і периферичну нервову систему. Вражаючою рисою була втрата клітин Пуркіньє при атрофії та гліозі мозочка. У всіх 16 пацієнтів були дані про сильну мальабсорбцію, про що свідчать анемія та авітаміноз, а також глибока втрата ваги.
Далі йшло кілька повідомлень про випадки, в основному на основі пацієнтів із встановленим КР, часто з постійними неприємними шлунково-кишковими симптомами, що супроводжуються неврологічною дисфункцією. Дані пацієнтів із CD із симптомами шлунково-кишкового тракту, які спостерігались у шлунково-кишковій клініці, свідчать про те, що незрозуміла неврологічна дисфункція в іншому випадку є ускладненням у 6–10% випадків. 9
Огляд усіх таких звітів (із підтвердженою біопсією компакт-диском) з 1964 року на сьогоднішній день показує, що атаксія та периферична нейропатія є найпоширенішими неврологічними проявами у пацієнтів із встановленим КД (таблиця 1). Рідше прояви включають запальні міопатії 10 та міоклонічну атаксію. 11 Ізольована деменція є рідкістю, і більшість випадків, як правило, мають додаткові неврологічні особливості (наприклад, атаксія або невропатія). Описані пацієнти з епілепсією, пов’язаною з кальцинатом потилиці на КТ та КД, 12 переважно в Італії. Найбільш присутні при епілепсії в дитячому віці. Такі випадки рідкісні у Великобританії.
Неврологія целіакії (на основі огляду 35 статей окремих або кількох повідомлень про випадки захворювання з 1964 по 2000 рік)
НОВІ ПОСИЛАННЯ: ПЕРЕВИЩЕНІСТЬ, МАЛЕНЬКА КІСТОЧНА ГІСТОЛОГІЯ І ГЕНЕТИЧНА НЕДОСТУПНІСТЬ
Деякі дослідження, що вивчають нормальну популяцію, показали, що поширеність CD значно вища, ніж вважалося раніше 13, 14 (приблизно 1 до 100). Більшість таких пацієнтів не мають шлунково-кишкових симптомів. Крім того, експериментальні дані у пацієнтів з чутливістю до глютену дозволяють припустити, що існує ряд аномалій слизової, що впливають на тонку кишку, починаючи від преінфільтративної (гістологічно нормальної) до інфільтративної, до гіперпластичної до плоскодеструктивної (видно на CD) і, нарешті, до незворотної гіпопластичної атрофічні ураження. 15 Збільшення навантаження на глютен може призвести до прогресування тяжкості ураження. У тих пацієнтів, де гістологія є нормальною, фарбування Т-клітинних субпопуляцій інтраепітелію біопсій тонкої кишки свідчить про зміни Т-клітинних субпопуляцій інтраепітеліальних лімфоцитів (збільшення γ/δ Т-клітин). Кажуть, що ця знахідка є маркером потенційного CD. 16 Ця процедура доступна лише у дуже небагатьох патологічних лабораторіях, що робить її використання обмеженим.