Дуодентектомія підшлункової залози як екстрена процедура Світовий журнал екстреної хірургії Повний текст
Анотація
Передумови
Добре описані оперативні методи закриття великих ран дванадцятипалої кишки. Однак післяопераційна захворюваність є загальною і включає витікання швової лінії та утворення нориць. Метою цієї серії випадків є представити щадну дуоденектомію підшлункової залози як безпечну та життєздатну альтернативну процедуру в екстреному середовищі.
Методи
П’ятьох пацієнтів перенесли екстрену підшлункову залозу, щадячи висічення дванадцятипалої кишки. Повторну імплантацію сосочка Ватера або сосочка з навколишнім пластиром слизової проводили двом пацієнтам. В одному, процедура була додатково доповнена дуоденохолангіостомією, степлерованим пілоричним виключенням та ентерогастростомією для дефункції пілоруса. Ще у трьох пацієнтів були зроблені дистальні висічення дванадцятипалої кишки.
Результати
У чотирьох пацієнтів відбулося безперебійне одужання. Один пацієнт помер після інфаркту міокарда. Операція тривала в середньому 160 хвилин із середньою втратою крові приблизно 500 мілілітрів. Середнє перебування в лікарні становило 12 днів. Ентеральне харчування було введено протягом 20 годин після операції. Тривале спостереження за усіма вижилими пацієнтами підтвердило хороший результат та нормальний харчовий статус.
Висновок
Виходячи з представленої серії пацієнтів, ми припускаємо, що при відборі пацієнтів з розривом дванадцятипалої кишки, визнаним непридатним для хірургічної реконструкції, може бути розглянута щадна підшлункова залоза.
Передумови
В останні роки для лікування певних патологій дванадцятипалої кишки було запроваджено щадне підшлункове висічення дванадцятипалої кишки (PSD). Ця методика складається з тотального висічення дванадцятипалої кишки, включаючи сосочок Ватера, з пошкодженням сусідніх тканин, зокрема паренхіми підшлункової залози та дистальних жовчовивідних та підшлункових проток.
PSD є менш інвазивним, ніж офіційна панкреатико-дуоденектомія, і показаний у деяких випадках доброякісних або травматичних уражень дванадцятипалої кишки [1–3]. Переваги цієї методики були нещодавно описані у пацієнтів з доброякісними пухлинами дванадцятипалої кишки [4, 5]. Часткові висічення дванадцятипалої кишки для лікування різних злоякісних пухлин, що вражають стінку дванадцятипалої кишки, також широко описані в літературі [2, 6–8]. Щедре кровопостачання, яке залишається, незважаючи на часткову резекцію перших двох частин дванадцятипалої кишки, значно сприяє успішному закриттю простими швами. За деяких обставин необхідно провести резекцію третьої та четвертої частини дванадцятипалої кишки та реконструювати дванадцятипалу кишку під сосочком [8].
Складна анатомія та загальне кровопостачання підшлунково-дванадцятипалої кишки сприяють технічно складним і тривалим операціям [9], тому виконання ПСД надзвичайною ситуацією вважається лише за певних умов і, як правило, її уникають. Невідкладна PSD (EPSD) описується рідко і рідко у пацієнтів, які страждають на травму [4, 10]. Метою даної роботи є описати серію з п'яти пацієнтів, які успішно пройшли лікування в екстрених умовах із збереженням дуоденектомії підшлункової залози, а також визначити фактори, які могли б сприяти успішним результатам, які ми спостерігали.
Методи
Пацієнти
Протягом 2002 - 2007 років п’ять пацієнтів перенесли екстрену зберігаючу дуоденектомію підшлункової залози. Дані були зібрані та проаналізовані із стаціонарних записів та амбулаторної документації. Використання записів пацієнтів для цілей цієї статті було схвалено місцевим етичним комітетом Люблінського медичного університету, Польща (рішення № KE-0254/216/2008). Вивчено клінічні особливості, тривалість операції, внутрішньоопераційну крововтрату, тривалість прийому в реанімацію та загальний термін перебування в лікарні. Також були розглянуті результати та ускладнення.
Хірургічне управління
У всіх випадках проводили ксифо-пупкову лапаротомію. Широка мобілізація дванадцятипалої кишки за допомогою маневру Кохера також була доповнена звільненням зв’язки Трейза. Верхню тонку кишку перерізали після поділу та перев'язки дванадцятипалої кишки брижового згинання. Другу (D2) і третю (D3) частини дванадцятипалої кишки ретельно розділили від паренхіми головки підшлункової залози. Гемостазу було досягнуто за допомогою моно/біполярної діатермії та поодиноких гемостатичних швів тканин підшлункової залози. У трьох випадках D2 розсікали на 1 см нижче сосочка Ватера (рис. 1а). В решті вилучено як цибулину дванадцятипалої кишки, так і D2. У цих двох останніх випадках анастамоз утворився між ізольованою ампулою (рис. 1b) або навколишнім покривом слизової оболонки збоку від товстої кишки (рис. 1c). Це було виконано з використанням розсмоктуваних швів з поліфіламенту 4/0 (малюнок 1b, c).
Розриви частин дванадцятипалої кишки D2-3 або D1-2-3, не придатні для реконструкції простим швом або закриттям Ру-ен-Y. Реконструкція дванадцятипалої кишки була досягнута за допомогою дистальної та тотальної дуоденектомії із щадною паренхімою підшлункової залози. Дистальна дванадцятипала кишка з наскрізним з’єднанням дванадцятипалої кишки і тонкої кишки приблизно на 1 см нижче сосочка (а). Тотальна дуоденектомія з наскрізним анастомозом між дванадцятипалої кишкою і тонкою кишкою (b, c). Сосочок імплантували збоку від тонкої кишки з (c) або без острівця слизової оболонки (b). Біліарний стент (позначений стрілкою) запобігав післяопераційній стриктурі анастомозу через набряк (b). Пілоричне виключення (чорна стрілка), а також ентерохолангіостомія Т-трубки (біла стрілка) проводили для запобігання витоку анастомозу. Додаткової ентерогастростомії на малюнку не було (c).
Наскрізний анастамоз між тонкою кишкою та дванадцятипалої кишкою виконували із застосуванням серозно-м’язових абсорбуючих поліфіламентних швів 3/0. В одному випадку процедура була доповнена ретроколічною гастроентеростомією, дуоденохолангіостомією Т-трубки та ексклюзією пілоричного зшивання (табл. 1, рис. 1в). Назоеююнальну живильну трубку (8 Ch, 140 см), а також назо-шлункову декомпресійну трубку (12 Ch, 80 см) вводили інтраопераційно у всіх випадках.