Економічна ефективність рекомендацій щодо контролю ваги на основі звичок порівняно із звичайним доглядом у загальній практиці
Аналіз заснований на великому багатоцентровому рандомізованому дослідженні з детальною інформацією про використання ресурсів та значення корисності для середнього періоду спостереження 2 роки.
Індивідуальні дані про стандартні втручання для зниження ваги, отримані учасником, не реєструвались.
Аналіз взяв з точки зору Національної служби охорони здоров’я Великобританії (NHS)/особисту соціальну службу, але міг бути розглянутий більш широкий погляд (наприклад, соціальний), включаючи витрати на пацієнтів та сім'ї.
Часовий горизонт становив 2 роки.
Відсутні дані про використання ресурсів NHS та комунальні послуги були враховані за допомогою багаторазового обчислення.
Вступ
Світова поширеність ожиріння майже подвоїлася між 1980 і 2008 роками. За недавніми оцінками в Європейському Союзі, надмірна вага зачіпає 30% –70%, а ожиріння - 10% –30% дорослих.1 У Великобританії 23,9% жінок у віці 18 років і більше страждають ожирінням - найвища частка в Європі. Частка британських чоловіків, які страждають ожирінням, становить 22,1%, що є другою за величиною в Європі за Мальтою (24,7%) 2.
Ризики для здоров’я, пов’язані з ожирінням, варіюються від серцевих захворювань, інсульту та діабету 2 типу до всіх видів раку, захворювань жовчного міхура та смертності.3 За оцінками, проблеми зі здоров’ям, пов’язані з надмірною вагою або ожирінням, коштують Національній службі охорони здоров’я (NHS) в Англії більше ніж 5 мільярдів фунтів стерлінгів щороку.4
Доступні нехірургічні втручання для схуднення, які включають рекомендації щодо дієти, фізичну активність та модифікацію поведінки. До них можна отримати доступ переважно через первинну медичну допомогу. Незважаючи на значні інвестиції у такі заходи, є обмежені дані про їх економічну ефективність. 5–9
Методи
Випробування фону
Залучення пацієнта та громадськості
У дослідній керівній групі для 10TT було представлення пацієнтів; однак ні пацієнти, ні громадськість не були залучені до економічного аналізу, представленого в цій роботі.
Огляд економічної оцінки
Ми провели аналіз витрат та корисності, щоб порівняти витрати та результати, пов'язані з 10TT та звичайним доглядом. Результатом вимірювання став скоригований за якістю життя рік життя (QALY), який поєднує тривалість життя та якість життя, і відповідає рекомендаціям Національного інституту охорони здоров’я та догляду (NICE) 14. Основними результатами були додаткові витрати та наслідки і приросту чистої грошової вигоди (НМБ) у розмірі 10 тт порівняно із звичайним доглядом. Витрати вимірювались з точки зору NHS та персональних соціальних служб (PSS); оскільки витрати на PSS були незначними, ми зосередились на витратах на NHS. Вони були розраховані у 2013/2014 Великобританії £. Часовий період для витрат та наслідків становив 2 роки, що відображало період подальшого спостереження. Екстраполяція після цього періоду часу не проводилась, оскільки в ході судового аналізу не було виявлено доказів значної різниці у витратах або результатах за 24 місяці; Тому 2 роки вважалися достатньо довгими, щоб відобразити всі важливі відмінності у вартості або результатах лікування. Витрати та результати другого року були знижені на 3,5% .14
Використання ресурсів та витрати
Дані про використання ресурсів були вилучені із записів лікаря загальної практики за 2 роки до рандомізації та 2 роки після рандомізації щодо кількості та типу контактів із лікарем загальної практики (відвідування хірургії, домашній візит, телефонний дзвінок), контакти медичної сестри (практичний візит), домашній візит, телефонний дзвінок), відвідування дієтолога, амбулаторні відвідування лікарні, перебування в стаціонарі в лікарні, відвідування нещасних випадків та надзвичайних ситуацій та амбулаторні послуги. Дані про використання ліків включали дозу, тип та частоту прийому. Усі дані про використання ресурсів були вилучені медсестрами-практиками в центрах-учасниках з обліку пацієнтів.
Витрати на одиницю були додані до кожної статті ресурсу. Вартість відвідування первинної медичної допомоги (відвідування хірургічного лікаря, домашній візит лікаря, телефонний дзвінок лікаря, відвідування медичної сестри, відвідування медсестри, телефонний дзвінок медичної сестри та відвідування дієтолога) була взята з підрахунків підрозділу дослідження соціальних служб (PSSRU) 15. Витрати на стаціонарні епізоди, амбулаторні візити та візити з вивчення та вивчення були взяті з PSSRU на основі референтних витрат NHS.16 Вони включали витрати на медичний персонал, обладнання, витратні матеріали та діагностику. Середньозважена вартість стаціонарного перебування була розрахована, поєднуючи вартість стаціонарного тривалого та короткого перебування. Витрати на ліки були отримані з Британського національного формуляра.17
Вартість втручання 10TT включала наступне, оцінене з урахуванням ринкових цін: журнал реєстрації (2,80 фунтів стерлінгів на учасника); час, проведений пацієнтами із медичною сестрою для ознайомлення з програмою (20 фунтів стерлінгів за 30 хв відвідування); рекомендації щодо розміщення гаманця на гаманцях (0,09 фунтів стерлінгів) та листівку 10 тт (0,05 фунтів стерлінгів). Загальна вартість 10TT становила 22,94 фунтів стерлінгів на одного учасника. Вартість керівництва на етикетці продуктів харчування базувалася на загальній вартості друку (£ 1392), поділеній на кількість друкованих етикеток (15 000). Аналогічно, вартість листів 10TT базувалася на загальній вартості друку (1540 фунтів стерлінгів), поділеній на кількість друкованих листівок (30 000).
Усі практики пропонували стандартні заходи для зниження ваги як частину звичайного догляду. Вони складалися з цілого ряду втручань, включаючи звернення до громадських програм, рецепт спортзалу та звернення до дієтолога та/або психолога, серед іншого. Хоча дані були надані практикою втручань, як правило, пропонованих їх пацієнтам, використання цих втручань не реєструвалось. У нашому базовому випадку ми зробили консервативне припущення (можливо, упереджене проти 10TT), що жоден пацієнт не отримував таких втручань. В аналізі чутливості ми врахували витрати на ці втручання, припускаючи, що кожен пацієнт контрольної групи отримував стандартне втручання для зниження ваги, запропоноване практикою. Там, де практичні заходи пропонували одиничні втручання, вони були оцінені відповідно, виходячи із середньої вартості участі в програмі "Вахтові" (передбачається, що вона коштує 78,22 фунтів стерлінгів на пацієнта18) або Світу схуднення (72,62 фунтів стерлінгів на пацієнта). Там, де практикою пропонувались численні втручання, вони оцінювались на основі середньої вартості участі у програмі Size Down за ціною £ 93,48 на одного пацієнта.
Одиничні витрати (загальні витрати, понесені NHS за одне відвідування) для кожного компонента витрат, наведені в таблиці 1. Вони помножуються на обсяг ресурсів і підсумовуються між усіма складовими витрат, щоб отримати загальну вартість на пацієнта.
Використання ресурсів, вартість одиниці та середня вартість одного учасника для пострандомізації послуг первинної та вторинної медичної допомоги
Комунальні послуги та QALY
Служби охорони здоров’я базувались на 5-вимірній описовій системі EuroQol 5-вимір (EQ-5D-3L). 19 20 Це п’ятивимірна анкета (мобільність, самообслуговування, звичайна діяльність, біль і дискомфорт), три рівні у кожному вимірі (серйозні проблеми, деякі проблеми, ніяких проблем). Кожен стан EQ-5D-3L був перетворений в єдиний бал корисності на основі оцінок загальної сукупності Великобританії. 21 Значення корисності 1 представляють повний стан здоров'я, значення 0 еквівалентні смерті, а негативні значення представляють стану гірші, ніж смерть. Анкету EQ-5D-3L заповнювали на початковому рівні, 3 місяці, 6 місяців, 12 місяців, 18 місяців та 24 місяці. Профіль корисності був побудований для учасників, припускаючи прямолінійне співвідношення між їхніми значеннями корисності в кожній точці вимірювання. QALY для кожного пацієнта від початкового рівня до 2 років розраховувались як площа під профілем корисності.
Робота з відсутніми даними
Не вистачало даних щодо використання ресурсів NHS та оцінок корисності. Для обчислення відсутніх даних було використано багатовимірне втручання за допомогою ланцюгових рівнянь. 22 23 Метод обчислення використовував ітераційний метод ланцюжка Маркова Монте-Карло для імітації із заднього прогнозного розподілу відсутніх даних.24 Ми створили 20 обчислюваних наборів даних. Ми зарахували відсутні дані (% відсутніх даних) для таких змінних: вага (0,2%); ІМТ (0,2%); окружність талії (0,6%); EQ-5D-3L на початковому рівні (5%), 3 місяці (26%), 6 місяців (40%), 12 місяців (46%) та 24 місяці (46%); Відвідування NHS (практика лікаря (28%), дому лікаря загальної практики (31%), телефонні дзвінки лікаря загальної практики (30%), медсестра-практика (27%), будинок медсестри (31%), телефонні дзвінки медсестри (31%), додаткова медсестра ( 30%), дієтолог (31%), стаціонарне перебування в лікарні (31%), амбулаторія (30%), відвідування АЕ (30%)); та інші відвідування амбулаторних служб (30%) (таблиця 1). Вік, стать та навчальний центр були включені до моделі обчислення як додаткові пояснювальні змінні. Імпутації проводились за допомогою команди –mi impute mvn– у Stata SE V.14.