Еозинофільний езофагіт Алергія, астма; Повний текст клінічної імунології
Анотація
Еозинофільний езофагіт (ЕоЕ) - це атопічний стан стравоходу, який стає все більш визнаним протягом останнього десятиліття. Діагностика розладу залежить від клінічних проявів пацієнта та гістологічних результатів біоптатів слизової оболонки стравоходу. Пацієнтів з еозинофільним езофагітом слід направляти як до алерголога, так і до гастроентеролога для оптимального лікування, яке може включати модифікації дієти, фармакологічні засоби, такі як кортикостероїди, модифікатори лейкотрієну та біопрепарати, а також механічну дилатацію стравоходу. У цьому огляді обговорюються епідеміологія, патофізіологія, діагностика, лікування та прогноз EoE.
Вступ
Еозинофільний езофагіт (ЕоЕ) - це атопічне запальне захворювання стравоходу, яке за останні десять років стає все більш визнаним у дітей та дорослих. Порушення іноді називають "астмою стравоходу", враховуючи те, що воно має багато клінічних та патофізіологічних характеристик з астмою [1].
Еозинофіли, як правило, присутні в шлунково-кишковому тракті, оскільки він постійно зазнає впливу харчових продуктів, алергенів навколишнього середовища, токсинів та патогенів. Цікаво, що у здорових людей стравохід унікальний тим, що еозинофіли, як правило, відсутні. Однак в EoE еозинофіли інфільтрують стравохід, сприяючи пошкодженню тканин та хронічному запаленню. ЕоЕ визначається як клініко-патологічний розлад, що характеризується> 15 еозинофілами на поле великої потужності [ВПЛ] в одному або декількох зразках біопсії стравоходу та відсутністю патологічної хвороби шлунково-кишкового рефлюксу (ГЕРХ) (про що свідчить дослідження нормального моніторингу рН або відсутність реакції до адекватної кислотосупресивної терапії) [2].
Збільшення кількості визнаних випадків EoE призвело до різкого розширення медичної літератури, що стосується захворювання. У цій статті наведено практичний огляд найновішої літератури, що стосується епідеміології, патофізіології, діагностики, лікування та прогнозування EoE.
Епідеміологія
З огляду на погану обізнаність та визнання хвороби в минулому, епідеміологія EoE досі незрозуміла. У дітей/підлітків до 19 років поточні оцінки поширеності становлять від 1 до 4 на 10000 осіб [3]. Недавня література свідчить, що поширеність EoE зростає [4]. Однак існують суперечки щодо того, чи є нові випадки діагностування EoE справжнім збільшенням поширеності чи, швидше, збільшенням визнання прихованої хвороби. Крім того, для встановлення діагнозу EoE в даний час необхідні ендоскопічні біопсії стравоходу, і, отже, варіації в практиці ендоскопії можуть спричинити результати епідеміологічних досліджень. Наприклад, деякі дослідження показують, що при виправленні кількості ендоскопій/біопсій, що проводяться, відчутне збільшення поширеності EoE може бути не таким драматичним, як спочатку постулювали [5].
Докази також свідчать про існування як етнічної, так і гендерної різниці в поширеності EoE, причому більшість випадків реєструється у кавказьких чоловіків. Однак цей висновок також є непевним, оскільки саме ця група пацієнтів була найбільш детально вивчена [6, 7]. Потрібні подальші епідеміологічні дослідження на основі популяції, щоб дослідити справжню поширеність EoE, особливо серед дорослого населення.
Патофізіологія
Хоча патогенез EoE залишається незрозумілим, дані свідчать про те, що захворювання пов'язане з імунними реакціями типу Т-хелперів (Th) -2, типовими для інших атопічних станів. Зокрема, в стравоході хворих на ЕоЕ виявлено підвищений рівень інтерлейкінів Th2 цитокінів (IL) -4, IL-5 та IL-13, а також тучних клітин [8–10]. Ці цитокіни відіграють важливу роль в активації та рекрутмі еозинофілів до стравоходу. Крім того, є дані, що вказують на генетичну схильність до захворювання, оскільки ген еотаксину-3 - хемокіну, який бере участь у сприянні накопиченню та адгезії еозинофілів - виявляється надмірно вираженим у пацієнтів з ЕоЕ [9].
Вважається також, що EoE є змішаним імуноглобуліном (Ig) E- та не-IgE-опосередкованою алергічною реакцією на харчові та екологічні алергени [11, 12]. Реакції, опосередковані IgE, - це негайні реакції гіперчутливості, які зазвичай виникають протягом декількох хвилин після впливу алергену. Не опосередковані IgE алергічні розлади характеризуються уповільненим початком (через години або дні після впливу антигену) та потенційно більш хронічними симптомами. У більшості пацієнтів з EoE було встановлено позитивні проби на шкіру (які виявляють IgE-опосередковані реакції) та тести на атопію (які можуть ідентифікувати реакції, не опосередковані IgE) на продукти харчування та/або аероалергени. Однак чи встановлена сенсибілізація (позитивне тестування) до цих алергенів причинно-наслідкової ролі в EoE, залишається незрозумілим.
Діагностика та дослідження
Оскільки фізичне обстеження пацієнтів з EoE часто виявляється неможливим, діагноз EoE залежить від клінічних проявів пацієнта, ендоскопічної оцінки стравоходу та гістологічних результатів біоптатів слизової оболонки стравоходу.
Клінічні прояви
Хоча типовий початок EoE спостерігається в дитячому віці, хвороба може бути виявлена у всіх вікових групах, і симптоми, як правило, різняться залежно від віку захворювання [13]. Клінічні прояви у немовлят та дітей молодшого віку, як правило, включають блювоту, відмову від їжі, задуху під час їжі та, рідше, неможливість процвітання. Переважними симптомами у дітей шкільного віку та підлітків є дисфагія (утруднене ковтання), страждання від їжі та задуха/блювота під час їжі, особливо коли вона складається з продуктів з грубими текстурами. Інші симптоми у цієї групи пацієнтів включають біль у животі/грудях, блювоту та регургітацію. Ретельний анамнез у дітей та підлітків з EoE показує, що вони навчились компенсувати ці симптоми, повільно харчуючись, надмірно пережовуючи або роблячи невеликі укуси, надмірно вживаючи їжу, змащуючи їжу непомірно соусами та уникаючи специфічних харчових консистенцій, таких як м’ясо ( або інші продукти з грубими текстурами) [14, 15].
Переважним симптомом у дорослих є дисфагія; однак, також можуть бути присутніми нерешима печія та відмова від їжі. Через тривале запалення та можливі наслідки рубців, які не розпізнаються, дорослі, які страждають на ЕоЕ, як правило, мають більший вплив стравоходу на їжу, а також інші аномалії стравоходу, такі як кільце Шацькі (вузьке кільце тканини, розташоване безпосередньо над місцем з'єднання стравохід і шлунок), стравохідні тканини (невеликі тонкі нарости тканини, які частково блокують стравохід), а в деяких випадках і ахалазія (порушення моторики стравоходу, що характеризується утрудненим ковтанням і регургітацією). Однак важливо зазначити, що деякі пацієнти з ЕоЕ мають безсимптомний характер, і підозра на захворювання базується на випадкових результатах ендоскопії, які проводяться за іншими показаннями, або на даних про вплив їжі за відсутності інших симптомів.
Хоча багато з цих симптомів перекриваються гастроезофагеальним рефлюксом, більшість пацієнтів з ЕоЕ виявляють погану реакцію на кислотосупресивну терапію (наприклад, інгібітори протонної помпи [ІПП]), і до 75% мають особисту або сімейну історію атопічного захворювання (наприклад, астма, екзема, риніт) та екологічна та/або харчова алергія [13]. У таблиці 1 подано короткий підсумок клінічних проявів ЕоЕ.
Ендоскопія
Для того, щоб допомогти виключити ГЕРХ, рекомендується емпіричне 6-8-тижневе випробування високодозової кислотосупресивної терапії перед проведенням ендоскопії у пацієнтів із підозрою на EoE. Слід також розглянути барієву ластівку, щоб виключити важкий малокаліберний стравохід.
Хоча ендоскопічне дослідження може бути нічим не примітним, ендоскопічні особливості ЕоЕ були добре охарактеризовані і включають: лінійне борознавання (хребти або борозни в стінці стравоходу), концентричні кільця, білі крапчасті ексудати (еозинофільні абсцеси), кільце Шацькі, малокаліберний стравохід, а також лінійні поверхневі розриви слизової оболонки, які виникають після введення ендоскопа [13]. У таблиці 2 наведено більш детальний опис кожної з цих ознак. Зображення ексудатів, лінійних борозд і розривів наведено на рисунку 1.