Фармакотерапія безсоння у первинній медичній допомозі
Емілі Сміт
кафедра сімейної медицини, Північно-меморіальна лікарня, Університет Міннесоти, Міннеаполіс
Пунеет Наранг
b Університет Міннесоти та лікарня регіонів, Міннеаполіс-Сент-Пол
Манаса Енджа
c Відділ психіатрії Університету Луїсвільської школи медицини, Луїсвілл, Кентуккі
Стівен Ліппманн
c Відділ психіатрії Університету Луїсвільської школи медицини, Луїсвілл, Кентуккі
Анотація
Фармакотерапія при безсонні в умовах первинної медичної допомоги може бути складною. Часто існує безліч співіснуючих медичних та психіатричних захворювань, взаємодії наркотиків, занепокоєння щодо використання звичок, що утворюють засоби сну, та бідність часу під час відвідування офісу для обговорення питань управління проблемами сну. Ця стаття повідомляє результати пошуку літератури, пов’язаної з фармакотерапією безсоння, та представляє 4 клінічні віньєтки з відповідними варіантами лікування.
Клінічні точки
■ Безсоння є поширеною клінічною проблемою, яка може погіршити нормальну щоденну роботу.
■ Безсоння вимагає повної оцінки пацієнтів для визначення етіологічного діагнозу.
■ Окрім управління медичними та психіатричними захворюваннями, лікування безсоння включає різноманітні гігієни сну, поведінкові втручання та фармакотерапію.
Достатній сон необхідний для нормальної роботи та важливий для фізичного та психологічного здоров'я. Хронічне безсоння пов’язане з порушеннями багатьох аспектів міжособистісних труднощів, якості життя, зловживання наркотичними речовинами, пізнання, ризиком психічних захворювань, проблемами, пов’язаними з роботою, та схильністю до нещасних випадків. Приблизно одна третина всіх людей страждає на хронічну безсоння у певний момент свого життя, і одна десята з них матиме значні денні порушення у результаті. 1 Факторами ризику безсоння є старший вік, стать жінок, змінна робота та супутні медичні чи психіатричні захворювання. Проблемний сон є яскравим симптомом багатьох соматичних та емоційних захворювань.
Визначення та діагнози безсоння дуже різні. Термін безсоння має різне медичне значення як симптом або специфічний розлад. Відповідно до критеріїв DSM-5, безсоння 2 викликає занепокоєння щодо поганої кількості або якості сну з одним або кількома з наступного: труднощі з доступом до сонця та його заснування, ранні пробудження з наступними проблемами з поверненням до сну та особистий дистрес або денна дисфункція. Безсоння не можна віднести до зловживання наркотичними речовинами або первинного розладу сну і не пояснюється співіснуванням медичного або психічного розладу. Труднощі зі сном повинні бути присутніми, незважаючи на достатні можливості для сну, повинні відбуватися принаймні 3 ночі на тиждень і повинні бути присутніми принаймні 3 місяці.
Найважливішим аспектом оцінки безсоння є отримання детальної історії сну. Повна оцінка безсоння включає оцінку фізичних та психічних станів, пов'язаних із труднощами сну, а також екологічних та соціальних факторів або особистих проблем. Завжди враховуйте вживання речовин, супутню патологію, інші розлади сну, а також ліки чи інші засоби (наприклад, кофеїн), що викликають безсоння. Згодом повинен існувати індивідуальний план ведення лікування для вирішення симптомів або порушень стану пацієнта.
Гігієна сну може бути одним із аспектів, який включає в себе звички та поведінку, спрямовані на покращення нічного сну. 3 Гігієна сну починається з рекомендацій щодо заохочення нормалізованого сну та підтримки тихої, комфортної та темної атмосфери в спальні. Рекомендації також включають відмову від прийому кофеїну після обіду, відмову від вживання алкоголю після вечірньої їжі, мінімізацію денного сну і не виконання вправ у години, безпосередньо перед сном. На жаль, гігієна сну не завжди є ефективним самостійним засобом лікування безсоння. 4
Ця стаття повідомляє результати пошуку літератури, пов’язаної з фармакотерапією безсоння, та представляє 4 клінічні віньєтки з відповідними варіантами лікування.
ПОШУК ЛІТЕРАТУРИ
Пошук PubMed за допомогою функції клінічного запиту проводився з використанням таких термінів: фармакотерапія безсоння, безсоння та габапентин, гідроксизин та лікування безсоння. Також було проведено обшук на веб-сайті Американської робочої групи з питань превентивних послуг, UpToDate, Національному центрі обміну інформацією та DynaMed. Пошук включав метааналіз, рандомізовані контрольовані дослідження, клінічні випробування та огляди. Результати пошуку складалися з приблизно 8500 посилань з усіх методів пошуку. З них 15 посилань 1, 3 - 15 були визначені та використані у цьому звіті. Пошуки були обмежені дослідженнями англійської мови, опублікованими між 1990 та 20 березня 2015 року (дата пошуку).
КЛІНІЧНІ ВІНЬЄТИ
Віньєтка 1
Пан А, 45-річний чоловік, який вперше увійшов у вашу практику, подає скаргу “Я погано сплю”. Який із наведених нижче варіантів підходить для вашої початкової оцінки?
Отримати ретельний анамнез, включаючи порушення сну або дня, медичну та психіатричну оцінку, професійний/соціальний огляд та перелік використовуваних ліків або речовин
Зверніться до полісомнографії
Зверніться до когнітивно-поведінкової терапії
Почати короткострокову фармакотерапію
Попросіть пацієнта заповнити запис про сон протягом наступних 2 тижнів.
Будь-який із цих варіантів може бути розумною стратегією залежно від презентації. Дуже важливо спочатку отримати повний анамнез від пацієнта. Важливо оцінити наявність супутніх медичних чи психіатричних захворювань, а також вживання ліків або речовин, які можуть спричинити труднощі зі сном, і завжди цікавитись споживанням кофеїну. Полісомнографія рідко вказується при початковій оцінці безсоння; однак, якщо презентація викликає занепокоєння апное уві сні (наприклад, гучний хропіння), тоді таке звернення є найбільш доцільним. Апное сну можна сплутати з первинною безсонням. Клініцисти повинні підтримувати високий показник підозри на апное сну у всіх пацієнтів із скаргами, пов’язаними зі сном, оскільки в іншому випадку це може мати суттєвий негативний вплив на здоров’я та якість життя. Направлення на полісомнографію та консультацію спеціаліста зі сну також вказується, якщо є підозра на явний розлад сну (наприклад, центральне апное сну) або коли лікування не було успішним. Гучне хропіння, заклинання на апное під час сну та денна втома - типові прояви апное уві сні.
Когнітивно-поведінкова терапія є ефективним засобом лікування первинної та вторинної безсоння, дисфункції сну у людей похилого віку та хронічних споживачів снодійних препаратів. 4 - 6 Довгострокове седативне фармакологічне лікування безсоння не рекомендується через ризик залежності від наркотиків, зловживання, побічних ефектів від ліків та безсоння, що виникає. Короткочасне застосування агоністів бензодіазепінових рецепторів (тобто “Z-препаратів”: золпідем, залеплон, езопіклон), седативних антидепресантів та інших фармакологічних варіантів часто є особливо розумним, якщо проблеми зі сном мають бути тимчасовими або якщо призначаються для короткочасного збільшення нефармакологічних методів лікування або інших лікарських засобів.
Віньєтка 2
Пані Б, 32-річна жінка, представляє для оцінки кошмарів та тривоги перед сном. У неї в анамнезі депресія, тривожність та посттравматичний стресовий розлад (ПТСР). Її лікують селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), і її депресія покращилася, але вона продовжує відчувати значні напади тривоги та паніки і боїться спати через кошмари. На додаток до когнітивно-поведінкової психотерапії, який із цих варіантів є обґрунтованою додатковою фармакотерапією, яку слід враховувати при порушенні сну пані В?