Гіпертонія - Цукровий діабет

Патофізіологія гіпертонії у хворого на цукровий діабет

Епідеміологічні дослідження дають докази співіснування гіпертонії та діабету і, можливо, вказують на загальний генетичний та екологічний фактор, що сприяє розвитку діабету та гіпертонії. Подібним чином у декількох популяціях було задокументовано скупчення артеріальної гіпертензії, інсулінорезистентності або відвертого діабету 2 типу, гіперліпідемії та центрального ожиріння. 13 Інсулінорезистентність, посилене запалення тканин та вироблення активних видів кисню (АФК), що призводить до дисфункції ендотелію, посилення тканинної ренінгіотензин-альдостеронової системи (RAAS) та посилення активності симпатичної нервової системи (SNS) - все це пов'язано з цією складною патофізіологією діабету і гіпертонія.

гіпертонія

Діабет, інсулінорезистентність та гіпертонія - Складний взаємопов’язаний процес та вирішальна роль RAAS

Подібне посилення окисного стресу, опосередковане RAAS, швидше за все, сприяє резистентності до інсуліну в скелетних м’язах. Це підтверджується висновками про збільшення АФК у скелетних м’язах у щурів Ren-2, які надмірно експресують тканину ANG II, і що цей ефект скасовується, коли тварин лікують блокатором AT1R. 22 Це та численні інші дослідження показали, що терапія інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ-I) зменшує прогресування до діабету 2 типу у пацієнтів із високим ризиком. 5,23-25 ​​Ці та інші дослідження свідчать про вирішальну роль, яку відіграє RAAS та корисність АПФ-I у лікуванні діабету та гіпертонії. 26

Активація RAAS також призводить до посиленої секреції альдостерону з надниркових залоз і, як наслідок, до затримки та розширення солі та збільшення гіпертонії. Крім того, альдостерон також сприяє гіпертонії, посилюючи активність SNS, зменшуючи парасимпатичну активність та зменшуючи чутливість до барорецепторів. 27 Інші ефекти альдостерону на нирки, крім перенапруження солі, включають посилення відкладення позаклітинного матриксу клітинами клубочків, що призводить до гломерулосклерозу та гіпертонії. 27

Блокада рецептора альдостерону в рандомізованому дослідженні альдактону (RALES) із використанням спіронолактону у пацієнтів із хронічною середньою та важкою серцевою недостатністю, що відповідає Нью-Йоркській кардіологічній асоціації (NYHA) класів 3 та 4, знижує смертність на 30%. 28 Зовсім недавно селективний антагоніст рецепторів альдостерону еплеренон у пацієнтів із серцевою недостатністю продемонстрував подібне зниження смертності з меншою кількістю побічних ефектів. 29

Інші можливі причини гіпертонії при цукровому діабеті та інсулінорезистентності/гіперінсулінемії включають активацію симпатичної нервової системи, збільшення затримки ниркових канальців, підвищену внутрішньоклітинну концентрацію кальцію та проліферацію судинних клітин гладком’язових клітин та атеросклероз, а також порушення метаболізму NO в скелетних м’язах. 7,30-35 Іншим механізмом є регуляція судинних AT1R за допомогою посттранскрипційних механізмів, що посилюють судинозвужувальні та розширюючі обсяг дії RAAS. 36 Деякі дослідження навіть припускають, що надлишковий рівень інсуліну може перешкоджати злагодженню великих судин і зменшувати здатність аорти відображати аортальні хвилі. 37 Терапія, спрямована на резистентність до інсуліну, така як аеробні вправи або препарати тіазолідендіону, призводить до зниження АТ. 38,39

Управління

У хворих на діабет Спільний національний комітет з виявлення, оцінки та лікування високого кров'яного тиску (JNC 7) рекомендує цільовий АТ 40 Пацієнтам слід рекомендувати прийняти дієтичний підхід до зупинки гіпертонії (DASH), що складається з з низьким вмістом натрію, високим вмістом калію, низькою калорійністю (800-1 500 ккал/добу) та дієтою з високим вмістом клітковини, оскільки вона показала свою ефективність у зниженні АТ. 41 У поєднанні з дієтою збільшені фізичні навантаження, такі як ходьба протягом 30-45 хвилин три-п’ять днів на тиждень, покращують ліпідні профілі, АТ та резистентність до інсуліну. 41-43

Фармакотерапія

Рекомендації JNC 7 узгоджуються з рекомендаціями Американської діабетичної асоціації (ADA), яка також рекомендує контролювати АТ у діабетиків до рівня 130/80 мм рт. Ст. Або нижче. 44-46 Яким би не був цільовий рівень, суворий контроль АТ є головним для зменшення смертності та захворюваності від ССЗ. 44 Для досягнення цілі АТ у діабетиків, як правило, потрібні два або більше лікарських засобів. 47 Існують переконливі докази щодо певного класу препаратів, які, мабуть, надають певні сприятливі ефекти в порівнянні з іншими пацієнтами з гіпертонічною хворобою на цукровий діабет.

Існують значні докази того, що переривання РААС може забезпечити кардіозахисні властивості. Дані кількох великих досліджень, таких як Проект профілактики каптоприлу (CAPPP) та Micro-HOPE, піддослідження дослідження оцінки серцевих наслідків (HOPE), продемонстрували серцево-судинні переваги ACE-I. Відомо також, що 23,44 ACE-I покращує чутливість до інсуліну, уповільнює прогресування діабету і навіть запобігає розвитку діабету у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, інгібуючи РААС. 24,44 Найголовніше, що АПФ-I також продемонстрував здатність сповільнювати прогресування нефропатії при мікроальбумінуровому та нормотензивному діабеті 2 типу порівняно з іншими антигіпертензивними препаратами. 48,49