Гострий панкреатит - REBEL EM - Блог екстреної медицини

блог

Фон гострого панкреатиту:

Визначення: Гострий запальний процес підшлункової залози; заочеревинний орган з ендокринною та екзокринною функцією.

Епідиміологія (Rosen’s 2018)

  • Захворюваність у США: 5 - 40/100 000
  • Смертність: 4-7%
  • Прогресування до важкого захворювання: 10-15% випадків (смертність у цій підгрупі 20-50%)

35% випадків) Камені в жовчному міхурі (

45% випадків)

  • Ліки/токсини
  • Гіпертригліцеридемія
  • Не жовчнокам'яна обструкція (тобто стриктури, маси)
  • Травма
  • Інфекційний

    • Патофізіологія:

    • Фаза 1: Місцеве запалення
      • Результати обструкції підшлункової або жовчних проток або прямої токсичності для клітин підшлункової залози
      • Запалення призводить до активації ферменту підшлункової залози в підшлунковій залозі та протоках
      • Передчасна активація ферменту призводить до автоперетравлення підшлункової залози
    • Фаза 2
      • Перетравлення ферментів призводить до некрозу підшлункової залози
      • Ерозія в судинні структури може також відбуватися, що призводить до крововиливів
    • Фаза 3
      • Вивільнення системних медіаторів запалення
      • синдром системної імунної відповіді та мультисистемна дисфункція органів (тобто гостра ниркова недостатність, серцева дисфункція, ARDS, дисемінована внутрішньосудинна коагуляція)

    Презентація:

    • Історія + симптоми
      • Біль у животі
        • Зазвичай епігастральний, але може бути RUQ або LUQ
        • По мірі прогресування запалення стане більш дифузним
        • Швидке виникнення болю протягом декількох годин
        • Біль постійний, часто сильний і може іррадіювати в спину
      • Нудота і блювота
      • Пацієнти часто мають анамнез попередніх подібних епізодів
    • Ознаки
      • Аномалії життєво важливих ознак, що залежать від стадії захворювання
        • На початку це може бути нормальним явищем або легкою тахікардією у відповідь на біль
        • Пізніше при захворюванні може розвинутися гіпотонія, тахікардія та відвертий шок
      • Лихоманка низького ступеня поширеності
      • Болісні відчуття в епігастрії з ознаками очеревини або без них
      • Жовтяниця: вказує на непрохідність загальної жовчної протоки як етіологію
      • Геморагічний панкреатит
        • Рідкісне ускладнення
        • Екхімоз/зміна кольору навколо пупка (знак Каллена)
        • Екхімоз/зміна кольору флангу (ів) (знак Грея Тернера)

    Диференціальна діагностика:

    • Патологія живота
      • Перфорований віскус
      • Виразкова хвороба
      • Жовчні коліки
      • Холецистит
      • Холангіт
      • Непрохідність кишечника
      • Аневризма аорти черевної порожнини
      • Позаматкова вагітність
    • Серцево-легенева патологія
      • Гострий інфаркт міокарда
      • ГРДС
      • Перикардит

    Критерії Ренсона (Розен)

    Діагностика:

    • Основні діагностичні критерії (повинні мати принаймні 2 з 3)
      • Ознаки/симптоми, що відповідають панкреатиту
      • Підвищення ліпази:> 3X нормальний діапазон (значення залежить від лабораторії)
      • Візуалізація (КТ) узгоджується з панкреатитом
    • Діагностичні лабораторні тести
      • Амілаза
        • Фермент, що виробляється підшлунковою залозою, слинними залозами, м’язами, кишечником та іншими органами
        • Неспецифічний маркер панкреатиту, який може бути підвищений внаслідок різних процесів захворювання (Matsull 2006)
      • Ліпаза
        • Фермент, більш специфічний для підшлункової залози, ніж амілаза
        • Специфічність: 80-99% залежно від того, де встановлено граничне значення (Matsull 2006)
        • Помилкові негативи можуть виникати на початку захворювання (рівні підвищуються через 4-8 годин від початку запалення)
        • Ступінь підвищення не є показником тяжкості захворювання
      • Рівень тригліцеридів
        • Потрібно отримувати за відсутності жовчнокам’яної хвороби або алкоголю, як імовірна етіологія
        • Рівень> 1000 мг/дл свідчить про те, що причиною може бути гіпертригліцеридемія (Tenner 2013)
    • Критерії Ренсона
      • Допомагає визначити ризик смертності від панкреатиту
      • Вищий бал = більший ризик смертності
      • Необхідні лабораторії: CBC, BMP, печінкова панель, LDH
    • Оцінка BISAP (Ву 2008, Папахрісту 2010)
      • Клінічна оцінка, що використовується для прогнозування смертності від панкреатиту
      • Потрібно менше тестів, ніж критерії Ренсона, але працює однаково добре
    • Візуалізація
      • Звичайні рентгенограми
        • Численні неспецифічні висновки
        • CXR може виявляти плевральний випіт, ателектаз або ГРДС
        • AXR може виявляти кишку, жовчнокам’яну хворобу, кальциновані ділянки підшлункової залози
      • УЗД
        • Субоптимальний метод візуалізації для діагностики панкреатиту, але корисний для встановлення наявності або відсутності жовчовивідних причин
        • США перевершують КТ для виявлення каменів у жовчному міхурі та розширення загальної жовчної протоки (Harvey 1999, Reitz 2011)
        • Отримайте США якомога швидше
          • Одне дослідження показало, що США змінили керівництво у 55% ​​(6/11) випадків (Harvey 1999)
          • Перетворює хворобу, яка управляється з медичної точки зору, на хворобу, яка управляється хірургічно/за допомогою інтервенції