Харчова підтримка недоношених новонароджених
Анотація
Теорія та практика харчової підтримки недоношених новонароджених набуває все більшого значення з виживанням більшої кількості дуже незрілих немовлят. Після народження багато хто не терпить повноцінного ентерального годування, поки не дозріє рухова функція шлунково-кишкового тракту. Під час цього процесу у деяких розвинеться некротизуючий ентероколіт (НЕК), руйнівний збій адаптації до постнатального життя, що може призвести до смерті або важких ускладнень. Залишається визначити стратегію годування, яка мінімізує ризик НЕК. Крім того, стимулювання темпів зростання та збільшення поживних речовин, еквівалентних досягнутим під час внутрішньоутробного розвитку, при оптимізації нейророзвитку та довгострокових наслідків для здоров'я представляє важливу проблему для неонатологів. Цей огляд буде зосереджений на проблемах, пов’язаних з ентеральним харчуванням, потребою у парентеральному харчуванні та довгостроковими наслідками ранніх дієтичних втручань, підкреслюючи необхідність тривалого подальшого спостереження при оцінці потенційних переваг різних підходів до годування.
Перспективи недоношених дітей різко покращилися за останні 30 років, в результаті чого навіть ті, хто народився вже на 24 тижні вагітності, тепер мають 50% шансів вижити. Це досягнення було досягнуто не лише завдяки певним досягненням у галузі управління дихальною недостатністю, але завдяки прогресу в багатьох інших аспектах акушерської та неонатальної інтенсивної терапії. Протягом цього часу підтримка харчування набуває все більшого значення, не в останню чергу тому, що на сьогодні відомо, що ранні втручання мають наслідки для здоров'я, які виходять далеко за межі дитинства. 1 Оптимальне харчування має дозволяти адекватний ріст, вільний від метаболічних та інших ускладнень, у короткостроковій перспективі, з урахуванням як генетичного зростання, так і потенціалу розвитку в довгостроковій перспективі. Очевидно, що наукова оцінка втручань під час годування повинна тепер включати оцінку таких результатів разом із параметрами здоров'я дорослих. 2, 3
Швидкість післяпологового зростання, еквівалентна внутрішньоутробному зростанню поживних речовин у плода (10–15 г/кг/добу), є загальновизнаною метою підтримки харчування. 4 Той факт, що у найуразливіших немовлят це рідко досягається, відображає як неоднорідність клінічного та харчового статусу серед цієї групи, так і практичні труднощі в забезпеченні поживними речовинами як у якісному, так і в кількісному відношенні. Крім того, це також вказує на необхідність виходити за рамки простого невиконання рекомендованого споживання поживних речовин як єдиної причини поганого росту. Раннє ентеральне харчування зазвичай обмежується незрілістю моторно-кишкової функції шлунково-кишкового тракту5, що проявляється головним чином як уповільнення спорожнення шлунка, шлунково-стравохідний рефлюкс, розтягнення живота та рідкісні випорожнення. Неадаптація до ентерального харчування може спричинити некротизуючий ентероколіт (НЕК), важливу причину захворюваності та смертності. За відсутності чітких доказів існує мало згоди щодо того, який режим ентерального харчування може мінімізувати ризик розвитку НЕК. 6 Парентеральне харчування (ПН), вперше запроваджене наприкінці 1960-х років, широко застосовується на перших тижнях життя. Існує широкий консенсус щодо споживання парентеральних поживних речовин7, але існує багато невизначеностей щодо оптимального складу кормів.
Некротизуючий ентероколіт
На політику харчування в період раннього життя у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених зазвичай впливають проблеми, пов'язані з мінімізацією ризику розвитку НЕК. Цей стан 11 часто проявляється як непереносимість їжі із залишковими шлунковими залишками, забарвленими жовчю, здуттям живота, кров’ю у випорожненнях, апное та ацидозом. Це може розвинутися підступно або бути швидко прогресуючою хворобою, що завершиться шоком, що супроводжується смертю. Характерною знахідкою при рентгенографії черевної порожнини є інтрамуральний газ, який виробляється бактеріями, що вторглися в стінку кишечника. Негайне лікування передбачає скасування ентерального годування та внутрішньовенне введення рідини та антибіотиків широкого спектру дії. Опитування Британського підрозділу педіатричного нагляду у Великобританії протягом року зафіксувало загалом 300 випадків НЕК, 65% з яких були 12. Майже третина потребувала хірургічного втручання, а загальна смертність становила 22%. Майже 90% були до терміну (середній термін вагітності 29 тижнів), причому показники найчастіше спостерігалися на другому тижні життя. За оцінками, частота захворюваності на НЕК у цьому опитуванні становила 0,23/1000 живонароджених, або близько 2/1000 вступів до НІКУ. У США поширеність між одиницями варіюється від 4% до 20%. 13
Ключові моменти 1
Розумною метою є реплікація внутрішньоутробного розвитку та нарощування поживних речовин у недоношених дітей у тому ж постконцептуальному віці
На практиці цього важко досягти, і раннє тимчасове припинення зростання є загальним явищем із різним ступенем пізнішого наздоганяння
Увагу приділяють ранній дієтичній підтримці з метою мінімізації дефіциту харчування, накопиченого в початкові періоди хвороби та незрілості шлунково-кишкового тракту.
Визнаними факторами ризику, крім недоношеності, є раннє введення та швидке збільшення ентерального годування (> 25 мл/кг/добу), 14 та гіперосмолярні корми. 15 Ці міркування обгрунтовують спроби повноцінного ентерального харчування в перші кілька тижнів життя недоношених новонароджених з високим ризиком на користь ПН. Є деякі докази того, що годування грудним молоком захищає від НЕК. 16, 17, 18 Незрілість моторної функції шлунково-кишкового тракту, травлення, імунітет та кровообіг - все це пов’язано з патогенезом. Кишкові бактерії можуть ферментувати малоабсорбовані вуглеводи, створюючи кисле внутрішньосвітлове середовище, яке негативно впливає на кровотік слизової. Зміна кишкової флори (наприклад, за допомогою антибіотикотерапії, що проводиться під час епізодів підозри на сепсис), згодом зменшує ризик розвитку НЕК у подальшому. 19
В даний час управління ентеральним годуванням значно варіюється, і лише стандартизація підходу може мати користь. Патоле та де Клерк 25 провели систематичний огляд та метааналіз спостережних досліджень, що повідомляють про частоту НЕК до та після впровадження стандартизованих режимів годівлі. Вони виявили об'єднане співвідношення ризику 0,13 (довірчий інтервал 0,03-0,50) та приписували знижений ризик НЕК до мінімізації варіацій у практиці ентерального годування. На жаль, важко визначити, які елементи в межах харчової підтримки є ключовими факторами, і управління медсестрами з годування через зонд у окремих пацієнтів, ймовірно, буде настільки ж важливим, як і правила харчування, розроблені неонатологами. 26 Великі багатоцентрові рандомізовані контрольовані дослідження, що порівнюють різні темпи ентерального просування корму, необхідні для визначення стратегій годування, які мінімізують ризик НЕК. PN, поєднаний з мінімальним ентеральним годуванням (бажано грудним молоком), є підходом, який зазвичай пропонують для початкового управління харчуванням немовлят високого ризику.