ХІРУРГІЧНІ ПІДХОДИ ДО ВЕНТОРНИХ МЕНІНГІОМ
Широка тенторіальна поверхня, звернена до двох внутрішньочерепних відділів, забезпечує прикріплення до 2–9 відсотків внутрішньочерепних менінгіом. Пухлини клівуса, петрозної області, кавернозного синуса та печери Меккеля також можуть частково базуватися на тенторії. Залежно від місця їх походження, напряму росту та розміру, менториоми тенторіалів відрізняються за способом предлежання, хірургічними труднощами та захворюваністю. Взагалі, медіальні, прилеглі до стовбура мозку, можуть виявитись значною проблемою, особливо коли вони стосуються кавернозної пазухи та петроклівальної області або епіфізної області. Точна мікрохірургічна техніка та глибоке розуміння патологічної анатомії мають важливе значення для успішного висічення цих пухлин. Менториоми тенторіалів можна широко розділити на бічні, медіальні та фалкотенторіальні групи. Вони, в свою чергу, можуть виходити у над- або інфранторіальні відсіки або в обидва.
Передопераційні розслідування та управління
Хірургічний підхід планується за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ) з посиленням контрасту, що проводиться тонкими ділянками вздовж корональної та осьової площин. Для чисто тенторної пухлини комп’ютерна томографія (КТ) не є важливою. Основною перевагою МРТ є вишукане анатомічне зображення пухлини щодо стовбура мозку та судинної системи.
Зсув та звуження артерій найкраще оцінювати за допомогою MRA, MRV не менш важливий. Відзначаються вена Лаббе, колатеральний венозний дренаж, сигмоподібна та поперечна пазухи та їх зв'язок у торкулярному. Ураження венозних пазух краще оцінити за допомогою МРТ. Конкретне джерело кровопостачання залежить від приєднання пухлини, але більшість з них пухлин забезпечуються менінгогіпофізарними (MHT) гілками кавернозного сегмента внутрішньої сонної артерії (ICA), а також гілками зовнішньої сонної артерії. Іноді кровопостачання може також походити з вертебробазилярної системи.
Деякі пухлини можуть бути надзвичайно судинними, а зняття і видалення капсули з критичних структур може суттєво ускладнюватися через неприємні кровотечі. Передопераційна емболізація може бути важливим кроком у лікуванні таких пухлин. Надселективну катетеризацію та емболізацію зовнішніх сонних гілок можна здійснити легко. Однак через гострий кут походження МГТ набагато складніше канюлювати. Абсолютний алкоголь або гіпертонічну глюкозу можна вводити через ВСА, але це небезпека травмувати санну сонну артерію і не рекомендується деякими авторами. Тимчасові черепні черепні нерви не є рідкістю після цієї процедури.
Вибір оперативного підходу та загальні принципи
Місце прикріплення та напрямок росту пухлини (супратенторіальне або інфрантенторіальне, або те й інше) визначає оперативний підхід. На додаток до широкого доступу, підхід повинен дозволяти раннє переривання кровопостачання пухлини. Своєрідна конфігурація тенторію з його медіальним краєм, різко нахиленим вгору, часто призводить до супратенторіальних або комбінованих підходів, що дають кращий вплив, ніж суто інфранторіальні підходи, особливо для медіально розташованих пухлин.
Втягування мозку є основною причиною захворюваності та смертності при всіх операціях біля основи мозку. Розумну кісткову резекцію слід віддавати перевагу ретракції мозку. Однак іноді резекція відносно безшумної ділянки мозку, такої як скронева верхівка або нижня скронева звивина, може бути обрана на відміну від втягування мозку. Необхідно приділяти пильну увагу вені Лаббе, оскільки надмірна напруга і розрив можуть призвести до серйозних наслідків. Необхідно широко відкрити відповідні павутинні цистерни, щоб забезпечити дренаж ліквору та полегшити та оптимізувати ретракцію мозку. Правильне управління рідиною з використанням осмотичних діуретиків під час початкових фаз впливу є корисним, але під час операції колоїди є кращими для заміщення рідини.
Резекція капсули пухлини проводиться лише після того, як було зроблено адекватне внутрішньокапсульне знезараження. Іноді можуть бути корисні допоміжні засоби для зняття пухлини, такі як лазер CO 2 та ультразвуковий аспіратор. Різке розсічення зазвичай є кращим для розсічення судинних і нервових структур від пухлини. Це менш шкідливо, ніж тупе розтинання; і якщо утворюється пошкодження артерій, первинний ремонт може бути можливим на відміну від відновлення нерегулярного розриву, виробленого шляхом витягування.
З ураженням венозного синуса потрібно боротися після належного врахування ступеня альтернативного дренажу. Поперечний або сигмовидний синус можна розділити за умови достатнього відтоку для вени Лаббе. Часткове висічення стінки пазухи може бути проведено з відповідною реконструкцією за допомогою вени або дюрального пластиру.
Інтраопераційний електрофізіологічний моніторинг слухових стовбурів мозку та соматосенсорних викликаних реакцій корисний для обмеження ретракції мозку та маніпуляцій із стовбуром мозку. Стимуляція лицьового нерва може бути корисною для його ідентифікації та розтину. Оскільки ці способи також чутливі до багатьох сторонніх факторів, таких як анестезія та артеріальний тиск, необхідний спеціалізований та досвідчений нейрофізіолог для отримання вагомої інформації.
Конкретні підходи
Підчасний підхід
До пухлин, що виступають з бічної та середньої частини тенторію в супратенторіальний відсік, найкраще підходити підчасово. Як тільки проведена низька краніотомія, зосереджена над ураженням, що виявляє частину поперечного синуса та на одному рівні з дном середньої ямки, важливою структурою є вена Лаббе. Розсічення арахноїда навколо цієї вени звільняє її від скроневої частки, дозволяючи її втягнення; при необхідності частину нижньої скроневої звивини можна резекувати. Головне - уникати тривалого втягування задньої скроневої частки, особливо домінантної півкулі. Дуральна ділянка прикріплення повинна бути максимально резектована.
Субоцицитальний та ретросигмоїдний підходи