Клінічне харчування 6
Справа
Пані С є 40-річною жінкою із хворобою Крона із ураженням кінцевої клубової кишки, яка скаржиться на спазми внизу живота та діарею після нормального прийому їжі. Біль починається протягом 30 хвилин після прийому їжі, а потім через 3-4 години через 3-4 години рідкий стілець. Ці симптоми, які почалися близько 2 років тому, пов’язані зі зниженням апетиту та втратою ваги. За останній рік вона схудла близько 9 кг, у тому числі близько 1 кг за останні 2 тижні. Її теперішня вага - 52 кг, а зріст - 1,62 м. Крім втрати ваги, пацієнтка не має ознак клінічного марнотратства. Вона не приймала ліки, які могли спричинити деякі її симптоми. Як би ви оцінили та лікували проблеми харчування пані С?
Хвороба Крона - це хронічне, сегментарне, трансмуральне запалення шлунково-кишкового тракту. Найчастіше це стосується кінцевої клубової кишки та товстої кишки. Захворюваність на хворобу Крона стабільно зростає з 1950-х років і зараз становить близько 6 на 100 000 населення на рік у Північній Америці. Навіть коли їх захворювання неактивне, пацієнти з хворобою Крона страждають на різні харчові дефіцити, включаючи втрату білка та дефіцит вітамінів та мінералів (табл. 1) .1 Знижений рівень сироваткового каротину описаний у 90% пацієнтів з неактивним захворюванням та знижений сироватковий цинк, селен, магній і вітамін С у 50% .1 Основною причиною дефіциту харчування у хворих на хворобу Крона є анорексія 2, яка, ймовірно, є результатом високого рівня активності фактора некрозу пухлини-α та інших цитокінів. Однак у більшості пацієнтів поєднання факторів, включаючи порушення всмоктування; непрохідність кишечника; надмірна втрата з кишечника рідини, електролітів, плазми та крові; та взаємодія між лікарськими речовинами та поживними речовинами поєднується з анорексією для посилення гіпотрофії (табл. 2).
Ця стаття описує простий підхід до оцінки недоїдання у пацієнтів з хворобою Крона, а потім перелічує корисні стратегії для вирішення цих проблем.
Харчова оцінка
Наприклад, людина, яка втратила вагу на 10% від своєї звичайної маси тіла за попередні 8 місяців, але яка нещодавно відновила вагу, має хороший функціональний статус і не втрачає м’язів або жиру, потрапила б до категорії SGA A. Однак стан пані С буде класифіковано як SGA B, оскільки вона гостро загострює хворобу Крона з 10% втратою ваги протягом попередніх 2 тижнів, при цьому вживаючи в основному рідини, щоб уникнути шлунково-кишкового дискомфорту. Вона амбулаторна, але не працює і має незначні втрати підшкірної клітковини (зменшення щічної жирової прокладки та пухкі шкірні складки на руках). Якщо пацієнт мав мінімальне споживання їжі протягом 3 місяців, втрату ваги на 15% і постійну втрату ваги, виражену м’язову слабкість і втому, відсутність підшкірної клітковини, порожнисті скроні, втрата м’язів дельтоподібних м’язів та легкий набряк, то її стан буде класифіковано як SGA C. Докладніше про SGA та оцінку білково-енергетичного недоїдання наведено у попередній роботі цієї серії Л. Джона Гоффера.
Дефіцит мікроелементів (вітамінів і мінералів) дуже часто зустрічається при хворобі Крона, і особливо часто у пацієнтів, які перебувають у класах СГА В і С. Ці дефіцити вимагають гематологічної та біохімічної оцінки (Таблиця 1).
Анемія поширена, і коли вона не спричинена хронічними захворюваннями, найчастіше це результат дефіциту заліза. Діагностика дефіциту заліза може бути проблемою. Мікроцитоз виникає при дефіциті заліза, але спостерігається також при інших станах, таких як таласемія. Підвищена здатність зв’язувати залізо із зниженим вмістом заліза в сироватці крові є показником дефіциту. Однак низький рівень заліза в сироватці крові може спостерігатися при хронічних захворюваннях. Низький рівень феритину є діагностикою дефіциту заліза, однак, оскільки феритин є реагентом гострої фази, при наявності запалення низька нормальна концентрація феритину в сироватці не виключає дефіциту заліза. Може знадобитися спостерігати за ефектом випробування залізотерапії або оцінювати залізо кісткового мозку. Пацієнтам з резекцією клубової кишки зазвичай потрібен парентеральний вітамін В12, оскільки комплекс вітаміну В12 – внутрішній фактор всмоктується лише в кінцевій клубовій кишці. Також часто потрібна добавка фолієвої кислоти, оскільки пацієнти погано вживають дієту.