Консультації з попередження зачаття з медициною плодів для жінок із ожирінням ретроспективна діаграма
Анотація
Передумови
Ожиріння пов’язане з порушенням фертильності та ускладненнями вагітності, і втрата ваги до зачаття може покращити деякі з цих результатів. Метою цього дослідження було оцінити якість та ефективність консультацій з питань попереднього зачаття лікарських засобів для материнського плоду для жінок із ожирінням.
Методи
Ми провели ретроспективний огляд діаграми, в якому обстежили 162 консультантів в академічному медичному центрі з 2008 по 2014 рр. Основними мірними результатами були зміст консультацій - наприклад, обговорення ускладнень вагітності, пов’язаних із ожирінням, скринінг на супутні захворювання та направлення на заходи щодо зниження ваги - і втрата ваги.
Результати
Скринінг на діабет та гіпертонію відбувся у 48% та 51% консультантів відповідно. Обговорення ускладнень вагітності, пов’язаних із ожирінням, було задокументовано у 96% консультацій. Під час спостереження (медіана 11 місяців) 27% пацієнтів відвідували дієтолога, 6% - постачальника медичної програми зниження ваги, а 6% перенесли баріатричну операцію. Середньою зміною ваги була втрата 0,6% маси тіла.
Висновки
У цій когорті відкриттів значній частині консультацій з попереднього зачаття МФМ не було належного обстеження на супутні захворювання, пов’язані з ожирінням. Хоча переважна більшість консультацій включала обговорення можливих ускладнень вагітності, порівняно небагато пацієнтів досягли значної втрати ваги. Для досягнення цілей зниження ваги потрібно більше акцентувати увагу на ресурсах для схуднення та затримці вагітності.
Передумови
Ожиріння, що визначається як індекс маси тіла (ІМТ) ≥30 кг/м 2 [1], є найпоширенішою проблемою здоров'я жінок репродуктивного віку. Ожиріння пов’язане з порушенням фертильності у жінок, включаючи зниження частоти вагітності, вищі випадки викиднів та зниження рівня живонародженості як із природним зачаттям, так і з допоміжною репродуктивною технологією (АРТ) [2–8]. Коли настає вагітність, у жінок, що страждають ожирінням, частіше розвивається гестаційна гіпертензія, гестоз та гестаційний діабет [9, 10], а також кесарів розтин [11, 12]. Ожиріння матері також збільшує ризик несприятливих наслідків у нащадків, включаючи вроджені аномалії; перинатальна, новонароджена та дитяча смерть; макросомія; та дитяче ожиріння [9, 13–15]. Є дані про те, що зменшення ІМТ до вагітності знижує ризик несприятливих наслідків вагітності на популяційному рівні, хоча на індивідуальному рівні мало даних [16, 17]. Крім того, мета-аналіз семи невеликих досліджень, в основному проспективних когортних досліджень, показав, що втрата ваги у жінок з ожирінням, які бажають вагітності, збільшує рівень вагітності та народжуваності [18]. Однак нещодавнє рандомізоване контрольоване дослідження показало, що шестимісячна програма втручання у спосіб життя не впливала на рівень народжуваності для жінок із безпліддям із ожирінням, які проходили лікування безпліддя [19].
У світлі несприятливих наслідків ожиріння та потенційних переваг втрати ваги, деяких жінок, що страждають ожирінням, направляють до материнської фетальної медицини (МФМ) на консультацію до зачаття. В ідеалі, консультація МФМ повинна не лише інформувати повну жінку про вплив її ваги на фертильність та вагітність, але також забезпечити їй стратегії зниження ваги. Наскільки нам відомо, консультації щодо зачаття жінок із ожирінням до кінця не вивчались раніше. Тому ми прагнули оцінити якість лікування ожиріння в доконцепційних консультаціях МФМ у нашому центрі, вивчаючи як задокументований вміст, так і результати втрати ваги.
Методи
Ми провели ретроспективний огляд діаграми для оцінки доконцепційних консультацій МФМ для жінок із ожирінням у лікарні Brigham & Women's Hospital (BWH) в період з 1 січня 2008 року по 31 грудня 2014 року. З бази даних консультацій щодо направлення на лікування ми визначили всіх суб’єктів, яких направили на ожиріння, гіпертонія та/або цукровий діабет. З цих пацієнтів ми включили всіх, хто страждав ожирінням (ІМТ ≥30 кг/м 2) і не був вагітним на момент первинної консультації. Ми виключили пацієнтів, якщо протягом періоду дослідження вони не мали хоча б одного наступного візиту до акушерства та гінекології. Якщо протягом періоду дослідження пацієнт провів декілька консультацій щодо МФМ, ми включили лише останню консультацію. До 31 грудня 2015 року ми переглядали медичні записи на предмет ваги, народжуваності та результатів вагітності.
Якщо МФМ або лікар, що звернувся до нього, визначив діабет, гіпертонію, попередню баріатричну операцію та/або синдром полікістозних яєчників як існуючу проблему, ми повідомили про це як про супутню патологію. Ми вважали скринінг на діабет «готовим», якщо у пацієнта було відомо, що він мав діабет під час консультації з МФМ або якщо постачальник МФМ повідомив про нещодавній скринінг або планує провести новий скринінг. Якщо у пацієнта був відомий діагноз артеріальної гіпертензії або підтвердження артеріального тиску в консультативній записці МФМ, ми вважали скринінг артеріальної гіпертензії «готовим». Ми розглядали обговорення ускладнень вагітності, пов’язаних із ожирінням, якщо в записці МФМ було зазначено, що ця тема є обговорювали. Ми вважали, що обговорення дієти, фізичної активності та баріатричної хірургії мали місце, якщо в записці МФМ згадуються ці теми.
Ми визначили направлення на харчування, програму схуднення під наглядом лікаря та баріатричну хірургію як такі, що мали місце, якщо пацієнт вже звернувся до зазначеної послуги, пацієнт вже пропонував направлення від іншого постачальника, повідомляє MFM, що пропонується направлення, або там було примітка із зазначеної служби, яка документує направлення. Програма зниження ваги під наглядом лікаря, зокрема, стосувалася лікарняної програми управління вагою, яка базується на лікарні BWH, яка включає в себе контрольовані калоріями дієтичні та рідкі дієтичні програми, крім інших медичних методів лікування ожиріння. Згідно з протоколом з 2010 року, всі жінки, які проходять оцінку безпліддя у Відділі репродуктивної ендокринології та безпліддя (REI) при ЧВТ з ІМТ> 40, повинні бути направлені до Програми управління вагою. Ми вважали, що консультація з питань харчування та баріатрична хірургія мали місце, можливо, поза межами ЧДЖ, якщо вони були задокументовані в медичній картці.
Період спостереження - це час між консультацією МФМ та останньою зустріччю з акушерством та гінекологією протягом досліджуваного періоду (закінчується 31 грудня 2015 р.) Або зачаттям вагітності, що триває, залежно від того, що настало раніше. Ми визначили вагітність як будь-яку вагітність протягом періоду спостереження, включаючи хімічну вагітність. Поточна вагітність визначалася як внутрішньоутробна вагітність, яка привела до народження живою протягом періоду дослідження або була на 10 тижні вагітності або пізніше в кінці періоду дослідження. Ми виміряли час для досягнення тривалості вагітності з дати консультації МФМ.
Лікування фертильності включало внутрішньоутробне запліднення (IUI), запліднення in vitro (ЕКО) або використання будь-якого з наступних препаратів: метформін у пацієнта без діабету, бромокриптин, каберголін, кломіфен цитрат, фолікулостимулюючий гормон, гонадотропін-рилізинг гормон, людина хоріонічний гонадотропін, людський менопаузальний гонадотропін, летрозол, анастрозол, лейпролід, нафарелін ацетат або гозерелін ацетат. Ми призначили учасників початком лікування безпліддя, якщо їх запис свідчив про використання лікування або до консультації з МФМ - якщо їх направляв до МФМ лікуючий постачальник - або під час спостереження.
Базовою вагою була або вага, виміряна під час консультації МФМ, або остання вага протягом попередніх трьох місяців. Кінцева вага - це вага під час першого пренатального візиту або на призначенні під час останнього циклу лікування фертильності. Для жінок, які перенесли баріатричну хірургічну операцію протягом досліджуваного періоду, ми виключили будь-які ваги після операції, щоб уникнути неправильного подання зведених статистичних даних про типові зміни ваги. Ми розділили обстежених на три групи за ІМТ: 30,0 - 39,9, 40,0 - 49,9 та ≥50,0 кг/м 2 .
За необхідності, ми представили описові результати як частоти з відсотками або як медіани з інтерквартильними діапазонами. Ми порівняли категоріальні змінні серед груп ІМТ за допомогою тестів хі-квадрат або точних тестів Фішера, тоді як для безперервних змінних використовували тести Крускала-Уолліса. За допомогою логістичної регресії ми розрахували коефіцієнти шансів для будь-якої вагітності та вагітності, що триває, з урахуванням віку. Для визначення впливу класу ожиріння на рівень вагітності ми використовували групу з ІМТ 30,0 - 39,9 кг/м 2 як референтну групу, з якою порівнювали кожну з двох вищих категорій. Для всіх статистичних тестів ми розглядали двосторонність стор-значення ≤0,05 бути значущим. Ми проводили всі аналізи за допомогою STATA/SE 12.1 (StataCorp LP, College Station, TX). Організаційна рада BWH затвердила це дослідження, включаючи відмову від інформованої згоди (протокол № 2015P000843, затверджений 6/5/15).